FICHE D`INSCRIPTION Etat civil SML XL Cotisation incluant

FICHE D’INSCRIPTION
Etat civil
PHOTO
Nom
Prénom
Email
Téléphone portable
Né(e) le
Adresse
Code postale
Profession
Taille de T-shirt
Personne à prévenir
en cas d’accident
(tel)
S
M
L
XL
Je reconnais avoir lu le règlement intérieur et
l’accepter sans réserve, j’ai également pris
connaissance de la possibilité de souscrire une
assurance complémentaire à celle proposée
par le club
Signature (des parents pour les mineurs)
Comment avez-vous connu le club ? ………………………………………………………………………………………………………………
Quels sont vos antécédents sportifs ? ……………………………………………………………………………………………………………
Cotisation incluant licence et assurance
Nouvel adhérent : 145€ (séance découverte :
Ancien adhérent : 115€
Nombre de chèques : ………..
☐oui ☐Non)
Chèques N° : …………………………………………………….
Souhaitez-vous une facture ?
Cadre réservé au club
Dossier : Complet / Incomplet
Paiement : Chèque / Espèces
Etat du dossier : ………………..
☐Oui ☐Non
Pièces à fournir
1 certificat médical (moins de 3 mois) d’aptitude à la pratique des sports de combat/self défense
2 photos d’identité dont une collée sur la fiche (penser à marquer votre nom derrière l’autre)
Le paiement à l’ordre de ADPH
2 enveloppes timbrées à votre nom et adresse si vous n’avez pas d’email
AUTORISATION DU DROIT A L’IMAGE
J’autorise l’ADPH à prendre des photos ou des vidéos de moi en cours ou en stage et de les diffuser sur le
site web ou supports publicitaires du club de l’ADAC
J’accepte
Je refuse
(rayer la mention inutile)
Signature : (des parents pour mineurs)