Nom - Mairie de Fronton

N° de carte :
Observations :
(rattachement famille…)
Fiche d’Adhésion 2015 - 2016
Données personnelles
Nom :………………………
Prénom :………………..
Adresse :……………………...……………………………………………………………….
Code Postal :………………..
…………
Ville :…………
Date de naissance :……………………………
Téléphone fixe :……
Adresse mail :………....
Téléphone portable :……………..
………………………….
Détail inscription
Adhérent 2015-2016 : Oui – Non
Tarif : 15 € par adhérent
Cours Espagnol :  Oui –  Non
Groupe :
Enfant :
 Age :
Adulte débutant
Adulte confirmé

Cotisation
Tarif : 35 € adhérent /trimestre
45 € non adhérent/trimestre


+30% si inscription à 2 niveaux,
-10% dès le 2º inscrit de la même
famille au cours
¤ Total
Merci de libeller 3 chèques pour les 3 trimestres de cours d’espagnol à l’ordre
De Comunitat Valenciana Midi Pyrénées (les chèques seront encaissés les 05/10,
05/01 et 05/04.
Attentes
Mercredi
Après-midi
Samedi
matin
Soir en semaine
18-19h ou 20-21h
Préférences date et heures cours d’espagnol
Vos suggestions :
Comunitat Valenciana - 1 esplanade Marcorelle 31620 FRONTON