BULLETIN D`ADHESION A L`ASSOCIATION FVPA Saison 3, xBox

BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION FVPA
Saison 3, xBox One, Opus FIFA16
MME/MLLE/M. [INDIQUEZ VOS NOM ET PRENOM] :
NOM DU CLUB PRO :
DATE DE NAISSANCE : … / … / …….
ADRESSE :
N° TEL. :
EMAIL :
DATE D’ADHESION : …/…/2016
MONTANT DE L’ADHESION (cochez le choix qui convient):
 Division 1
50,00 €
 Division 2
30,00 €
 Division 3
10,00 €
DUREE DE L’ADHESION : valable pour la durée de la Saison 3
REGLEMENT EFFECTUE PAR (rayez la mention unitile):
 CHEQUE
 CARTE BANCAIRE (VIREMENT OU PAYPAL)
En adhérant à l’association FVPA, je m'engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur,
mis à ma disposition au siège de l’association ou téléchargeable sur le site internet www.fvpa.eu
Je déclare avoir été également informé des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 qui règlemente le
droit de communication dans le fichier des membres de l’association des données personnelles me
concernant.
FAIT LE
A
Signature du Président FVPA
(ou toute autre personne habilitée)
Signature de l’adhérent
(Responsable du Club Pro, pour les
mineurs, signature des parents)