bulletin d`adhesion 2014

MEC
BULLETIN D'ADHESION 2014
NOM : ….......................................................................................
PRENOM : ….................................................................................
SI RENOUVELLEMENT > N° DE MEMBRE : …. …. ….
SI NOUVELLE ADHESION OU MODIFICATION COORDONNEES :
ADRESSE : …..................................................................................
…...................................................................................
TELEPHONE : …..............................................................................
MAIL : …..........................................................................................
DATE DE NAISSANCE : …... / …... / …...
COTISATION :
[ ] INDIVIDUEL = 30€
[ ] COUPLE = 40€
[ ] MOINS 25 ANS = 10€
- JOINDRE LES 2 BULLETINS D'ADHESION
DATE : …. / …. / ….
SIGNATURE : …..........................
REGLEMENT A REMETTRE AVEC LE BULLETIN D'ADHESION :
> LORS DE NOS MEETINGS (CHEQUE OU ESPECES)
> PAR COURRIER (CHEQUE OU VIREMENT) A L'ADRESSE SUIVANTE :
MECS EN CAOUTCHOUC
C/O CENTRE LGBT PARIS-IDF
61-63 RUE BEAUBOURG
F-75003 PARIS
(CHEQUES A L'ORDRE DE MEC OU MECS EN CAOUTCHOUC)