Bulletin Membre Bienfaiteur 2015-2016

www.aupabo.com
BULLETIN D’ADHESION
MEMBRE BIENFAITEUR
Aupa B.O
2015 – 2016
DATE D’ADHÉSION: ………………
SOCIÉTÉ :…………………………
NOM : …………………………………
PRÉNOM : ………………….….
ADRESSE :………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………..…….
…………………………………………………………………………………...
CODE POSTAL : ……………… LOCALITÉ : …………………………..
TÉLÉPHONE :……………………………………………………………….....
E-MAIL*:………………………………………………………………............
MONTANT DU DON :
N° CARTE
€
Aupa B.O !!!
Mode de Paiement
Espèces
/
Chèque
* En nous adressant votre adresse électronique vous nous permettrez d’assurer une meilleure communication et vous
envoyer les lettres d’informations numériques qui vous permettront de recevoir toute l’actualité de votre club de
supporters en temps réel.
Association AUPA B.O – Tribune S. Kampf – Stade Aguiléra – Avenue Henri Haget – 64200 BIARRITZ
www.aupabo.com - Tel : 06.21.34.02.11 – [email protected]