ASSOCIATION BIENVENUE AU PAYS - BP 99
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ASSOCIATION BIENVENUE AU PAYS - BP 99 - 34120 PEZENAS tél secrétariat : 06.75.74.29.91 tél président : 06.86.95.83.79 www.bienvenueaupays.com – mail: [email protected] FICHE d’ADHESION ou de RENOUVELLEMENT d'ADHESION 2016-2017 IDENTITE ( merci de remplir toutes les rubriques) Nom :………………………………………………. Conjoint :…………………………………………………… Prénom :…………………………………………… Conjoint :…………………………………………………… Date de naissance :………………………………. Conjoint :………………………………………………….. Nationalité :……………………………………… Conjoint : ………………………………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………………………………… Ville …………………………………………………..................................... Code Postal.......................... Téléphone fixe :……………………………………Courriel :……………………………………………. Téléphone portable : ……………………………..Conjoint : ……………………………………………. INFORMATIONS dans le but de mieux vous connaître et ainsi de mieux vous servir Provenance (ville, région, pays)…………………………………………………………………………………. Installé depuis :………………………………………………Profession :……………………………………………………… Comment avez vous connu l’Association ? :…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. Quelles activités aimeriez-vous partager avec les autres membres de l’Association ?…………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ADHESION ou RENOUVELLEMENT d'ADHESION Mr et / ou Mme :………………………………. Veuillez trouver ci joint, en règlement de ma cotisation 2016 / 2017 un chèque d’un montant de ……………………. € à l’ordre de l’Association Bienvenue au Pays Pour : une adhésion individuelle…20,00€ une adhésion de couple….. 27,00€ J’autorise l’association à mettre en ligne ma photo sur le site internet pour accès uniquement aux adhérents OUI NON à………………………………le……………………… Signature……………………………………………….