Demande de règlement - Régime de soins de santé de la fonction

Régime de soins de santé de la fonction
publique (RSSFP) – Demande de règlement
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PROTÉGÉ une fois rempli. This form is also available in English.
Veuillez lire toutes les instructions et toute l’information et vous assurer que les renseignements
inscrits dans chaque section sont complets et exacts, sans quoi le formulaire vous sera retourné.
Numéro de contrat
055555
I
1 Renseignements sur le membre
Nom de famille
Prénom
Numéro de certificat
Date de naissance (aaaa-mm-jj)
Langue de préférence
Sexe
 Français
 Homme
–
–
 Anglais
Numéro de téléphone (domicile)
 Femme
–
–
Adresse permanente (numéro et rue)
Ville
Appartement ou bureau
Province/Territoire
Code postal
I
2 Coordination des prestations
L’évaluation de votre demande
de règlement sera basée sur
les renseignements relatifs à
la coordination des prestations que vous avez fournis
sur vous-même et les enfants
à votre charge au cours de
l’adhésion préalable. Toute
inexactitude pourrait retarder
le versement des prestations.
Si votre conjoint participe à un
autre régime collectif de soins
de santé, il doit demander le
règlement des frais engagés
au titre de ce régime en
premier lieu.
Votre conjoint participe-t-il au RSSFP ou est-il protégé par un autre
régime collectif de soins de santé géré par la Financière Sun Life?
 Oui  Non Dans l’affirmative, veuillez fournir des précisions
ci-dessous.
Votre conjoint nous autorise-t-il à traiter la présente demande de
règlement au titre de son numéro de certificat?
 Oui  Non Dans l’affirmative, veuillez fournir des précisions
ci-dessous.
Nom de famille du conjoint
Sexe
 Homme
Numéro de contrat du conjoint
 Femme
Numéro de certificat du conjoint
Signature du conjoint
X
I
3 Remplissez cette section si vous demandez le règlement de frais engagés pour votre conjoint ou les enfants à votre charge
Prénom
I
Nom de famille
Date de naissance (aaaa-mm-jj)
Lien avec vous
–
–
 Conjoint  Fille
 Fils  Autre
–
–
 Conjoint  Fille
 Fils  Autre
–
–
 Conjoint  Fille
 Fils  Autre
–
–
 Conjoint  Fille
 Fils  Autre
4 Renseignements sur la demande de règlement
Assurez-vous que la devise
et le montant des frais
sont clairement indiqués
sur chaque reçu. Nous
convertirons les frais
admissibles en dollars
canadiens.
Joignez les reçus originaux
pour tous les frais engagés.
Y-a-t-il des frais engagés par suite d’un accident de travail?
Dans l’affirmative, veuillez joindre le relevé des prestations reçues au titre du régime
d’indemnisation des accidents du travail.
Y-a-t-il des frais engagés par suite d’un accident de véhicule automobile?
Dans l’affirmative, veuillez joindre le relevé des prestations reçues au titre du régime
d’assurance automobile.
Y-a-t-il des frais engagés hors de votre province ou de votre territoire de résidence?
Dans l’affirmative, veuillez indiquer la date à laquelle vous
Date (aaaa-mm-jj)
avez quitté la province ou le territoire de votre domicile. –
–
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
Les frais ont-ils été engagés dans le cadre d’un voyage d’affaires effectué pour le
compte du gouvernement?
 Oui  Non
Somme totale demandée au titre de la présente
demande de règlement
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EHC-55555-F-07-16 (G3589-F)
$
Réservé au siège social :
HCF
I
5 Autorisation et signature
Définition de conjoint
«Conjoint» s’entend de la
personne légalement mariée
avec le membre ou avec
qui le membre vit sans
interruption depuis au
moins un an, qui est
présentée publiquement
comme étant le conjoint
du membre et avec qui le
membre continue à vivre
comme si elle était son
conjoint, telle que désignée
par le membre.
En signant ci-dessous, j’atteste par la présente que tous les biens et/ou services faisant l’objet de la
présente demande de règlement ont été reçus par moi-même, par mon conjoint ou par des personnes
à ma charge admissibles. J’atteste que, à ma connaissance, les renseignements qui figurent dans la
présente demande de règlement sont exacts et complets et que les frais dont il est fait état n’ont pas
déjà été remboursés au titre de ce régime ou de tout autre régime. J’affirme également que tous les
demandeurs dont il est question dans la présente remplissent les conditions d’admission au régime. Je
reconnais et je conviens que les dispositions du «Consentement à la communication de renseignements
personnels» de mon adhésion préalable s’appliquent à la présente demande.
J’autorise par la présente la Sun Life, ses mandataires et fournisseurs de services à recueillir et à utiliser
des renseignements sur moi, mon conjoint ou les personnes à ma charge, et à les communiquer
à d’autres personnes ou organismes (y compris les professionnels de la santé) qui possèdent, ou
demandent, des renseignements personnels à mon sujet, ou au sujet de mon conjoint et des personnes
à ma charge, se rapportant à la présente demande de règlement pour la gestion, la vérification, le
règlement des prestations et la sécurité du patient.
Signature du membre
Date (aaaa-mm-jj)
X
–
–
Protection des renseignements personnels
Les renseignements obtenus sont en tout temps protégés aux termes des dispositions de la Loi sur la protection
des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRDE).
Directives sur l’expédition – Veuillez conserver une copie du présent formulaire pour vos dossiers.
Veuillez conserver pour
vos dossiers une copie
de votre demande de
règlement et des reçus
présentés, car la Sun Life
ne retournera pas les
documents originaux.
Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie
C. P. 6192 Succ. CV
Montréal QC H3C 4R2
Pour obtenir de l’aide, veuillez téléphoner au centre d’appels du RSSFP de la Sun Life au
613-247-5100 ou au 1-888-757-7427 du lundi au vendredi entre 6 h 30 et 20 h, heure de l’Est.
Pour imprimer un nouveau formulaire de demande de règlement, ou pour utiliser la version en ligne de ce
formulaire, rendez-vous au www.rssfp.ca ou au www.sunlife.ca/rssfp. Vous voulez que le règlement soit versé par
virement automatique? Vous voulez connaître la situation de votre demande de règlement?
Vous avez des questions à poser?
Visitez notre site Web à l’adresse www.sunlife.ca/RSSFP.
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