scs – fr villiers saint- frederic

S.C.S. – F.R. VILLIERS SAINT- FREDERIC
Société Culturelle et Sportive
Foyer Rural
FICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION SAISON 2015-2016
Nouvel inscrit !
(à la SCS-FR)
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . .
Né(e) le :. . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C.P : . . . . . .
Ville : . . . . . . . . .
Tél : ………………...
Tél Port :……………
E-mail : …………………………………………..……………………..
Droit à l’image
J'accepte que les films ou photos prises dans le cadre des activités soient publiés.
Remboursement
Aucun remboursement d’activité ne sera consenti sauf :
• en cas de déménagement
• en cas de maladie, et sur présentation d’un certificat médical
Attention : le remboursement se fera au pro rata des cours déjà effectués en sachant que tout trimestre commencé est dû.
A Villiers le : . . . / . . . / . . .
Signature :
COUT TOTAL DES ACTIVITES
(Entourer la bonne somme)
ADULTES
ENFANTS
(Né(e) en 97 et +)
ADHESION S.C.S-F.R.
ADHESION S.C.S-F.R. (Autre Foyer :
Neauphle le Vieux, Beynes, seulement sur
présentation du justificatif)
19 !
ADHESION S.C.S-F.R.
ADHESION S.C.S-F.R. (Autre Foyer :
Neauphle le Vieux, Beynes, seulement sur
présentation du justificatif)
14 !
14 !
10 !
TOTAL GENERAL
PAIEMENT
ESPECES CHEQUES
Cour de la ferme – 78640 VILLIERS SAINT FREDERIC - Tél/Fax : 01 34 89 95 51
Site internet : http://www.scsfr.fr - Messagerie : [email protected]