Fiche d`inscription 2016/2017 Italien à

Ne pas remplir les parties grisées - réservé à l’ALL
ITALIEN
- saison 2016 – 2017
Nom : _______________________________________
Prénom : _____________________________________
Sexe : Masculin 
Date Naissance : /_____//_____//_____/
Féminin 
Adresse : _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Domicile : /_____//_____//_____//_____//_____/  portable : /_____//_____//_____//_____//_____/
Adresse mail : _________________________________________________________________
JOUR
Jeudi
Samedi
HORAIRE
GROUPE
17h30 – 18h30
Débutants
adultes
18h30 – 19h30
19h30 – 20h30
10h00 – 11h00
11h00 – 12h00
Règlement : 1 chèque 
Avancé adultes
Conversation
adultes
Débutants ados
Intermédiaires
adultes
2 chèques
CHOIX
Age
2000 et
après
1999 et
avant
Règlement
Total En 2 fois
En 3
(€)
fois (€)
45 + 43
11 € + 7 € 131 € 66 + 65
+ 43
53 + 53
11 € + 15 € 159 € 80 + 79
+ 53
Adhésion
Activité
+ Licence
113 €
133 €
Encaissement des chèques : 30/10 – 30/01 – 30/03
3 chèques 
Chèques Vacances 
Espèces 
CE 
Autorisation de photo autorise  n’autorise pas  les responsables de l’Amicale laïque de Lentilly à diffuser les
photos prises pendant les cours et les spectacles sur lesquelles l’adhérent figure (mise à disposition de la presse ou des
supports de communication de l’association - site, plaquette, programme, affiche). La présente autorisation est
personnelle et valable pour une durée maximale de 5 ans. Elle peut-être révoquée à tout moment par courrier.
J’ai bien noté que l’assurance (licence FOL) est obligatoire pour tous.
Dès que l’inscription est définitive l’Amicale se charge des démarches.
En début de saison, je pourrai essayer l’activité pendant les 2 premiers cours sans engagement de ma part.
Tant que je ne suis pas licencié à la FOL, je dois être couvert par une assurance responsabilité civile personnelle.
Cette situation, provisoire, ne pourra être tolérée au-delà de 4 semaines.
Responsable légal (si adhérent mineur) : ___________________________________
Date et signature : (du représentant légal si adhérent mineur) : le
Signature :
/____/____/____/
Adhérer à l’Amicale, c’est aussi adhérer au mode de fonctionnement du monde associatif. C’est donc la possibilité de pratiquer une
activité près de chez soi, dans une ambiance conviviale et à un tarif raisonnable en échange d’un peu de bénévolat. Nous avons
plus de 700 adhérents : il suffirait que chaque famille donne ne serait-ce que quelques heures par an de son temps pour soulager
les bénévoles réguliers. D’avance merci de voir avec votre responsable d’activité comment vous pouvez, en fonction de vos
disponibilités, participer à la vie de l’association.
Autres membres de la famille inscrits à l’Amicale ( NOM, prénom)