Dossier de demande de subvention - 72,1 ko - pdf

PRÉSIDENCE DU CONSEIL GÉNÉRAL DU CALVADOS
DIRECTION GÉNÉRALE ADJOINTE DÉVELOPPEMENT ET ENVIRONNEMENT
DEMANDE DE SUBVENTION
DE FONCTIONNEM ENT
ANNÉE 20…..
Présentation de l'association ou de l 'organisme
Nom de l'association : _______________________________________________________________________________
Adresse siège social : _______________________________________________________________________________
Tél. : ____________________________________
n° SIRET : ____________________________________________
Adresse de correspondance, si différente : _______________________________________________________________
Responsable dossier : _______________________________( ____________ .E-mail __________________________
Fonction
Nom, pr énom
Adr esse
T éléphone
- Président : ___________________________
______________________________
______________________
- Trésorier : ____________________________
______________________________
______________________
Date de création : ________________________________
Type d'association :
o déclarée loi du 1er juillet 1901
o déclarée d'utilité publique loi du 20 juillet 1971
o autre régime : _________________________________________________________________
L'association fait-elle l'objet d'un agrément ?
Si oui, par qui : ______________________________________________
L'association fait-elle partie d'une fédération ? Si oui, laquelle : _____________________________________________
M O N T AN T D E L A SU BVEN T I O N SO L L I C I T ÉE
Pour toute subvention sollicitée d’un
montant supérieur à 15 245 euros,
veuillez fournir les bilans et comptes de
résultat certifiés conformes.
LES DOSSIERS DOIVENT ÊTRE DEPOSÉS AUPRÈS
DU PRÉSIDENT DU CONSEIL GÉNÉRAL
CONSEIL GÉNÉRAL DU CALVADOS
DIRECTION GÉNÉRALE ADJOINTE DÉVELOPPEMENT ET ENVIRONNEMENT
23 – 25 BOULEVARD BERTRAND - BP 20520 - 14035 CAEN CEDEX
AVANT LE 1
ER
OCTOBRE, DELAI DE RIGUEUR
Renseignements d'activité
OBJET de l'association ou de l’organisme (but poursuivi, principaux domaines d'intervention) :
Nombre d'adhérents : _________
Nombre de salariés permanents : ____________________ en équivalent temps plein : __________________________
Nombre de bénévoles : _______
Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes : ¨ Oui
¨ Non
Si oui, ses coordonnées : ____________________________________________________________________________
L'association a-t-elle un rayonnement géographique ?
¨ Communal
¨ Cantonal
¨ Départemental
¨ Régional
¨ National
¨ International
MOTIFS DE LA DEMANDE : (objectifs et descr iption de l’action, partenaires dans la mise en œuvre)
Joindre le détail du coût de l’action, son pl an de fi nancement et l e calendrier de mise en œuvre.
Budgets et comptes
Budget
prévisionnel
Cotisations
Subventions : Etat
Région
Département
Commune
C. A. F.
• Autres (à préciser)
Recettes des manifestations
Recettes liées à l'activité commerciale
Produits financiers
Autres recettes
TOTAL DES PRODUITS
Résultat déficitaire
60 - Achats matières premières,
fournitures et marchandises
61 - Services extérieurs :
• 613 - Locations
• 615 - Entretien et réparations
• 616 - Prime d'assurance
Autres
62 - Autres services extérieurs :
• 623 - Publicité, publications...
• 624 - Transports
• 6251 - Voyages, déplacements
• 6256 – Missions
• 6257 – Réceptions
• 626 - Frais postaux
et télécommunications
Autres
63 - Impôts, taxes
64 - Charges de personnel
65 - Autres charges de gestion courante :
• 657 - Subventions versées
Autres
66 - Charges financières (intérêts
sur emprunt, agios ...)
67 - Charges exceptionnelles
68 - Dotations aux amortissements
et aux provisions
TOTAL DES CHARGES
Résultat excédentai re
Budget en cours
Dernier exercice
clos
Attestation
Je soussi gné, Madame / Monsieur _________________________________________________ ,
agissant en tant que Président de l'association ______________________________________
__________________________________________________________________________ domiciliée
____________________________________________________________________________________
certifie être en conformité avec l'ensemble des obligations juridiques, comptables,
fiscales et soci ales.
Par ailleurs, je m'engage :
- à justifier l'emploi de la somme attribuée, conformément à sa destination ainsi que,
le cas échéant, r estituer tout ou par tie de la somme qui resterait non uti lisée,
- à mentionner sur tous les supports de communication que l’action a bénéficié du
soutien financier du Consei l général.
A _______________________ , le ___________________________
Le Président,
Liste des pièces devant obligatoirement figurer au dossier chaque année :
1
2
3
4
5
6
7
- Copie des statuts
- Liste des membres du bureau
- Copie des récépissés des déclarations et modifications déposées en Préfecture ou en Mairie
- Copie des journaux officiels ou copie des décrets du Conseil d’Etat
- Compte rendu détaillé de l'activité de l'association durant l'année précédente
- Projet d'activité pour l'année en cours (ou à venir)
- Relevé d'identité bancaire ou postale.
Rappels importants :
- seuls les dossiers complets feront l’objet d’une étude
- toute subvention octroyée ne peut être redistribuée
- l'association ne peut utiliser la subvention que dans les limites de son objet statutaire.