Demande de déménagement

Demande de déménagement
Formulaire à nous faire parvenir :
- signé
- accompagné de votre facture ou contrat France Télécom
- accompagné d'un RIB
par courrier à : NERIM
Service des opérations - Déménagements
29 rue du Louvre
75002 PARIS
Je soussigné, ……………………………………………………………………,
autorise la société Nerim à procéder au déménagement de ma ligne ADSL.*
Les frais de déménagement sont de 60 € HT (71,76 € TTC)
NB : Le délai d’installation sera de 1 à 21 jours ouvrés environ.
INFORMATIONS SUR LA LIGNE
Nouveau numéro de ligne ADSL :
Ancien numéro de ligne ADSL :
Login ADSL :
@net
INFORMATIONS SUR VOTRE DEMENAGEMENT
Date prévue pour le déménagement :
Contact pour Nerim (tel. & e-mail) :
Nouvelle adresse postale :
Ancienne adresse postale :
NERIM - 29, rue du Louvre 75002 PARIS
0891671 673 – Fax 01 44 82 07 16 – http://www.nerim.net
Société à responsabilité limitée au capital de 525 000 €
RCS Paris B 424 564 532 – SIRET 424 564 532 00028 – APE 721Z
.nerim.nerim
COMMENTAIRES EVENTUELS
Mode de paiement pour les frais de déménagement : Prélèvement.
Î Même si vous n'avez pas changé de banque, merci de bien vouloir (re-)remplir l'autorisation de
prélèvement ci-dessous et de nous joindre un RIB.
Date :
Signature :
* Merci de joindre une copie de votre facture ou contrat France Télécom.
** Offre limitée à un seul déménagement dans l’année.
Autorisation de prélèvement : exemplaire réservé à NERIM
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet,
tous les prélèvements ordonnés par le créancier désignés ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à
l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
N° NATIONAL D’EMETTEUR
448099
Titulaire du compte
Etablissement teneur du compte à débiter
Nom/Prénom :
Banque :
Adresse :
Adresse :
Ville :
Code postal :
____
Code postal :
Ville :
Organisme Créancier : NERIM 29 rue du Louvre 75002 PARIS
Désignation du compte à débiter :
Code banque
Code guichet
N° de compte
Clé RIB
Nom de la banque
____________
____________
______
______________________
____________
Signature obligatoire :
Autorisation de prélèvement : exemplaire réservé à la banque
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet,
tous les prélèvements ordonnés par le créancier désignés ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à
l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
N° NATIONAL D’EMETTEUR
448099
Titulaire du compte
Etablissement teneur du compte à débiter
Nom/Prénom :
Banque :
Adresse :
Adresse :
Code postal :
Ville :
____
Code postal :
Ville :
Organisme Créancier : NERIM 29 rue du Louvre 75002 PARIS
Désignation du compte à débiter :
Code banque
Code guichet
N° de compte
Clé RIB
Nom de la banque
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Signature obligatoire :