formulaire fil 2008-06-05 11-15-44 778

le fil des ans
UN LIEN DIRECT AVEC PRO BTP
Tous les 2 mois recevez, chez vous, le fil des
ans. Réservé aux retraités du BTP, sa vocation
est de simplifier votre quotidien en vous apportant
une information pratique qui vous concerne
vraiment sur :
Et suivez aussi toute l’actualité et
les innovations de votre ancien métier…
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Bulletin d’abonnement
Les informations recueillies font l'objet d'une saisie informatique destinée au traitement de votre demande par nos
services. Ces renseignements sont indispensables au traitement de votre demande. Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification, d'interrogation et
d'opposition, pour des motifs légitimes, aux informations qui vous concernent.
Vous pouvez exercer ce droit en nous contactant.
le fil des ans
À compléter et à renvoyer à :
Le Fil des Ans - CS 30051 - 06800 CAGNES SUR MER
1 Remplissez le formulaire suivant
2 Cochez la case correspondant à votre situation
❑M
❏ Je suis retraité(e) et souhaite m’abonner au Fil des ans. J’autorise BTP-RETRAITE
❑ Mme
Nom .......................................................................................
à prélever la somme de 4,56 € par an sur la retraite qu’elle m’envoie. Je n’ai pas besoin
de remplir l’autorisation de prélèvement ci-dessous.
Prénom ..................................................................................
❏
Adresse N° ..........................
Rue ........................................................................................
...............................................................................................
Code postal
Commune ..............................................................................
Votre numéro adhérent PRO BTP (voir code MUNA, disponible sur
tous nos courriers et à rappeler à toute correspondance).
Je suis encore en activité professionnelle ou retraité(e) d’une autre caisse et
souhaite m’abonner au Fil des ans. J’autorise BTP-RETRAITE à prélever la somme de
4,56 € par an sur mon compte bancaire ou de caisse d’épargne. Je joins par conséquent
mon relevé d’identité bancaire ou de caisse d’épargne et l’autorisation de prélèvement
ci-dessous.
Je recevrai, directement chez moi, six numéros par an du Fil des ans. Mon abonnement
prendra effet à compter du numéro qui suivra l’enregistrement de ce bulletin. Il durera
deux ans puis sera automatiquement renouvelé chaque année, sauf résiliation de ma
part. Je pourrai, par ailleurs, mettre fin à cet abonnement en cas d’augmentation du
prélèvement précité (dont je serai avisé(e) au préalable dans la publication).
3 Datez et signez le document
•
Date :
Signature :
Tél
E-mail ........................................ @ .......................................
❑ j’accepte de recevoir des informations de PRO BTP par e-mail
Z711
4 N’envoyez ni chèque, ni mandat, ni espèces, ni aucun autre document
non relatif à cet abonnement (nouveau rib, changement d’adresse...).
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
N° NATIONAL D’ÉMETTEUR
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
ci-dessous. En cas de litige, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte, et je réglerai
le différend directement avec le créancier.
NOM, PRÉNOM ET ADRESSE
DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
■
M.
■
Mme
Nom
Adresse : N °
115 827
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
Prénom
BTP-RETRAITE
06808 CAGNES SUR MER CEDEX
Rue
Code postal
Commune
Code établissement
COMPTE À DÉBITER
N° de compte
Date :
FILP 0067 - V01 - 05/20010
POUR 4,56 7
PAR AN SEULEMENT
LES 6 NUMÉROS
Code guichet
Clé RIB
Signature :
Nom et adresse postale de l’établissement teneur du compte à débiter