docAutorisation de prélèvement
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Plainte Transcription
Autorisation de prélèvement
Remplir la demande et l’autorisation de prélèvement sans omettre de les signer et de joindre un relevé d’identité bancaire (RIB) Veuillez agrafer ici votre RIB Demande de prélèvement : La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. N° Adhérent : Désignation de l’établissement teneur du compte à débiter Nom , prénom et adresse du débiteur ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Nom et adresse du créancier Compte à débiter Établissement Guichet N° de compte Clé RIB 48, rue Barbès 92542 Montrouge Cedex Date & Signature Autorisation de prélèvement : J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. Nom, prénom et adresse du débiteur ...................................................................................................................... ......................................................................................................................... Compte à débiter Guichet N° de compte Numéro national d’émetteur 142158 Nom et adresse du créancier ...................................................................................................................... Établissement Mutuelle de l’Armée de l’Air Pôle Social Mutuelle de l’Armée de l’Air Pôle Social 48, rue Barbès 92542 Montrouge Cedex Nom et adresse postale de l’établissement teneur du compte à débiter Clé RIB .................................................................................................... .................................................................................................... Date & Signature .....................................................................................................
