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Bulletin d’adhésion
Services
en li gne
(à compléter par le particulier employeur dont le compte est géré
par une association ou une entreprise mandataire)
Je soussigné(e) Mme
Mlle
M.
................................................................................................................................................................................................................
reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation asap et adhère :
au télérèglement de mes cotisations sociales
À
…………………….…………………….
le
Signature :
…………………….…………………….
Retournez à l’Urssaf, sans le découper, ce document complété et accompagné d’un relevé d’identité bancaire ou postal.
IDENTIFICATION
Nom et prénom du particulier employeur :.............................................................................................................................................................................................................
N° Siret (mention obligatoire) :
N° Compte Urssaf :
AUTORISATION DE TÉLÉRÈGLEMENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à exécuter sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les ordres de débit ordonnés
par mes soins et transmis par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un paiement, je pourrai en faire suspendre l’exécution
par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
Nom, prénom :
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
URSSAF DE MEURTHE ET MOSELLE
230 AV ANDRE MALRAUX
....................................................................................................................
...............................................................................................................................................
54600
Guichet
N° de compte
Clé
RIB
VILLERS LES NANCY
DÉSIGNATION DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR
DU COMPTE À DÉBITER
COMPTE À DÉBITER
Codes
Établiss.
109967
Nom
sigle
Agence (ou centre)
N°
Rue
Code postal
Ville
Adresse
À
…………………….…………………….
Le
…………………….…………………….
Signature du titulaire du compte à débiter :
Merci de joindre un RIB.
Les informations contenues dans la présente autorisation ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l’exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier
ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80-010 du 01/04/80 de la Commission nationale de l’informatique et des libertés.
Réalisation : Acoss/Urssaf - NAT/1008/avril 2009/AdhésionAssoMandat-PE
Adresse :
...................................................................................................
N° National d’émetteur