Autorisation de prélèvement

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
À R E M P LI R PA R L E F U T U R A D H É R E N T
À remettre à la banque de l’adhérent
Joindre obligatoirement un RIB ou un RIP
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés
par l’organisme créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution
par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend avec l’organisme créancier.
NO NATIONAL ÉMETTEUR
ORGANISME CRÉANCIER / SYNDICAT CFDT
NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU TITULAIRE
M. Mme Mlle [ NOM, prénoms ]
Adresse
Apposer le cachet ou écrire les coordonnées exactes du syndicat
Code postal
Ville
ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
Nom
DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER
ÉTABLISSEMENT
GUICHET
NO DE COMPTE
Adresse
CLÉ RIB
CP
Ville
Date
/
/
Signature de l’adhérent
#
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par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend avec l’organisme créancier.
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