27, rue de l`hôpital 6060 GILLY
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27, rue de l`hôpital 6060 GILLY
Catégorie Paramédicale - Département Gilly Demande d’inscription 2012-2013 Cette demande d’inscription ne devient définitive qu’après analyse par nos soins de votre dossier complet et paiement des frais de scolarité (cfr doc spécifique). Inscription sollicitée en Bachelier en soins infirmiers : 1ère 2ème 3ème Sage-femme : 1ère 2ème 3ème Technologue en imagerie médicale : 1ère 2ème 3ème ème 4 année de spécialisation : SIAMU Etalement en 2 ans : En qualité d’étudiante 4ème Oncologie oui non Externe Interne FICHE SIGNALÉTIQUE (Ecrire en Capitales d’Imprimerie) Nom : Prénom : + initiales des autres prénoms Date de naissance : Lieu de naissance :…………………………………… Etat civil : Sexe : Nationalité : …….………………………………… Masculin Pays :………………………………………………….. Nom du conjoint : ………………………………….. Féminin …………………………………………………………………….. DOMICILE LÉGAL Rue et n° : …………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : ………………………… Localité : ……………….…………………………………………………….. Pays : ……………………… Tél. : ………………….. GSM étudiant : ……………………………………… RÉSIDENCE EN BELGIQUE DURANT LES ÉTUDES (KOT) (à communiquer obligatoirement) Rue et n° : …………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : ………………………… Localité :…………….………………………………………………………….. Pays : ……………………… Tél. : …………………… GSM belge étudiant(*): …………………………… (*) Les étudiants doivent avoir obligatoirement un numéro de GSM belge pour leurs études Véhicule : OUI – NON N° plaque : … … … … … … … Marque : …………………… Couleur : ……………… Adresse e-mail : …………………………………………………………………………………….............................. Particularités administratives : cocher la ou les cases qui vous concernent. Revenu d’intégration sociale Chômeur indemnisé (C93) Demandeur d’asile Réfugié Plus de 2 années effectuées dans l’enseignement supérieur DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SECONDAIRE □ Etudes secondaires effectuées en Belgique : Certificat Enseignement Secondaire Supérieur soit général technique de transition technique de qualification professionnel Jury d’Etat A1 □ Etudes secondaires effectuées à l’étranger : Baccalauréat Préciser le type (scientifique, technologique…) …………………………………………………………………... Date d’obtention du diplôme d’études secondaires : …………………………………………………………………. Nom précis de l’école : ………………………………………………………………..………………………………….. Académie (pour les français) : .…...………………………………………………………………………………. Localité : ……………………………………………………. Pays : ………………………………………………….. □ Equivalence au Certificat Enseignement Secondaire Supérieur belge : obtenue : oui - non introduite : oui - non Si oui, date de l’introduction : …………………................................ PARCOURS ANTÉRIEUR Indiquez TOUT ce que vous avez fait APRES l’obtention de votre diplôme de l’enseignement secondaire supérieur (ou BAC), Complétez par année académique (ex : 2007-2008). Année académique Activité (travail, études, chômage…) (Si études, indiquez année et section) …… - …… CESS ou BACCALAUREAT Lieu de l’activité (Préciser université, Ens. supérieur, ville …) Si études E = Echec R = Réussite …… - …… …… - …… …… - …… …… - …… …… - …… …… - …… …… - …… …… - …… PERSONNE DE RÉFÉRENCE Père Mère Conjoint Autre : ………………………………..... Nom - Prénom : ……………………………………………………… Profession : ……………………………...... Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………..... privé : ……………………… professionnel : ……………………… GSM : ………………………………… Je reconnais avoir pris connaissance des conditions auxquelles je dois répondre pour que ma demande d’inscription soit recevable et je m’engage à m’acquitter des frais de scolarité pour la rentrée scolaire, comme précisé dans les documents qui m’ont été remis. Date : ……………………. Signature de l’étudiant: Signature du Secrétariat :