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BULLETIN D’INSCRIPTION
Journée 100% Opel anciennes Circuit Croix en Ternois
Samedi 25 février 2012
A retourner avant le 1er janvier 2012 accompagné de votre règlement à l’ordre de Franco-Blitz
Adresse : Le Bourg 14250 Longraye. FRANCE Métropolitaine
Nom/prénom :
P
Adresse :
I
L
O
T Téléphone/gsm :
E
Modèle Opel :
1
Permis n°
Nom/prénom :
P
Adresse :
I
L
O
T Téléphone/gsm :
E
2
Permis n°
Pseudo :
Nationalité
Code Postal
Ville
Email :
Immatriculée :
Année :
Délivré par la préfecture de :
Pseudo :
Nationalité
Code Postal
Ville
Email :
Délivré par la préfecture de :
Engagement pilote……………….………………………………………….120.00 €
Assurance RC (*)……………………………………….……………………..14.00 €
2 è pilote ………………………………………………………………………….30,00 €
Assurance RC (*)……………………………………….……………………..14.00 €
€
€
Total
(*)
Cette garantie couvre les dommages physiques causés aux tiers.(aucun matériel).
- Obligatoire pour tout équipage qui ne pourra pas présenter de récépissé d'assurance.
- Fortement conseillée en cas de doute sur la couverture ou non du risque par votre compagnie d'assurance.
- A noté que les licenciés auprès d'une Association Sportive Automobile ( ASA ) possèdent souvent (pas toujours) cette
garantie et peuvent donc être exemptés de cette souscription.
Date :
Signature :
Le Franco-Blitz est une association régit par la Loi 1901.
Adresse : Franco-Blitz. Le Bourg 14250 Longraye. FR Tel : 0033 494 332 754. Fax : 0033 494 332 162
Coordonnées bancaires. CA NORMANDIE. Code Banque.16606.Guichet.47011. compte n°00158297526. clé RIB. 05.
International : IBAN : FR76 1660 6470 1100 1582 9752 605. BIC : AGRIFRPP866.
€

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