fiche d`inscription aux cours du soir pour adultes

MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE ET DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE
LYCEE TECHNIQUE
ECOLE DE COMMERCE ET DE GESTION
21 rue Marguerite de Brabant
L-1254 LUXEMBOURG
Tél. (+352) 26 04 50 Fax (+352) 26 04 51 05
Coller ici
une photo d’identité
récente
ÉDUCATION DES ADULTES
FICHE D’INSCRIPTION AUX COURS DU SOIR
Année scolaire 2014/2015
Le / la soussigné(e) demande à être admis(e) en classe de :
10CM
11CM
12CG
13CG
Données concernant le candidat
1
1
Nom :
Prénom :
0F
1
1
Lieu de naissance :
Date de naissance :
1
Nationalité :
Le
2
2
de
1F
enfants
Matricule national :
État civil :
Profession :
1
Adresse : Numéro, rue :
Code postal, localité :
Téléphone privé :
Téléphone mobile :
6e année d’études : Nom de l’école
Localité :
2
Lycée : dernière classe fréquentée :
au Lycée :
2
Langue principalement parlée à la maison :
2
Certificats :
Sont à joindre à la demande :




les éventuels certificats
les bulletins d’études relatifs à la dernière année réussie
une copie de la carte d’identité
un CV
Les documents manquants devront parvenir au secrétariat du LTECG dans les meilleurs délais.
1
Données concernant l’employeur
Nom de l’employeur :
Numéro et rue :
Code postal et Localité :
Téléphone :
Poste occupé :
V:\EST-gestion\Inscriptions\01Fiche d'inscription cours du soir 14-15 VD.doc
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Données concernant la famille du candidat
1
Coordonnées du père :
Coordonnées de la mère :
Prénom et nom :
Prénom et nom :
Profession :
Profession :
No, rue :
No, rue :
Code postal :
Code postal :
Localité :
Localité :
Tél. privé :
Tél. privé :
GSM :
GSM :
Tél. bureau :
Tél. bureau :
Fax :
Fax :
Luxembourg, le
Date
Signature du candidat
1
2
Données recueillies en vertu de l'article 3 (2) de la loi relative aux traitements de données à caractère personnel concernant les élèves.
Finalité : Organisation et fonctionnement de l'école.
Données recueillies en vertu de l'article 3 (3) de la loi précitée.
Finalité : Analyses et recherches à des fins de planification et d'évaluation de la qualité de l'enseignement après dépersonnalisation des données afférentes.
Les concernés ont un droit d'accès aux données traitées et bénéficient d'un droit de rectification des données. Dans ce cas, il y a lieu de s'adresser au service de
l'enseignement secondaire et secondaire technique du ministère.
Le refus de fournir les données obligatoires est passible d'une amende de 25 à 250 € en vertu de l'article 9 de la loi.
Date de la décision
Partie réservée
à la direction
du LTECG
Avis de la direction du LTECG :
0B
Admission proposée
Admission refusée
1B
Motif du refus
Paraphe
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