demande carte identification

Demande de carte d’identification
Département des
Affaires Civiles et Sociales
(à compléter en lettres majuscules, SVP)
PRET MATERIEL
Rue des Phlox, 28
5100 Naninne
1. Pour
les personnes physiques :
Nom, Prénom :……………………………………………………………………………..……
Adresse :
……………………………………………………………………………………
CP :………………… Localité :……………………………………………….
Téléphone :
…………………………………. Fax :…………………….……………………
Courriel: …………………………………………@.....................................................
Numéro national : (Veuillez joindre une copie recto/verso de la carte d’identité) ……………………………….
2. Pour les associations
Veuillez joindre les statuts (asbl) ou un rapport d’activités (association de fait)
Dénomination: …………………………………………………………………………………………………………
Adresse du siège social : …………………………………………………………………………………………
CP………………… Localité :…………………………………………………………….
Téléphone :
…………………………………. Fax :……………………………………………………
Courriel :
…………………………………………@..................................................................
Numéro d’entreprise ou de TVA: ……………………………………………………………………………
Président :
……………………………………………Numéro national : …………………………….
Tél : …………………………………….GSM……………………………….................
Secrétaire :
……………………………………………Numéro national : ……………………………
Tél : …………………………………….GSM…………………………………………….
Trésorier :
……………………………………………Numéro national : ……………………………
Tél : …………………………………….GSM……………………………………………
Statut juridique : …………………………………………………………………………………………………………
(asbl, association de fait, …)
Objet social :
………………………………………………………………………………………………
Coordonnées complètes de deux délégués pouvant utiliser la carte d’identification :
NOM :………………………………………………….GSM ou Tél :………………………………….
NOM : …………………………………………………GSM ou Tél :…………………………………
Je soussigné, ……………………………………..certifie avoir pris connaissance
règlement du Prêt matériel, du tarif et en accepte leurs implications financières.
du
Lieu : ……………………………..Date………/……/……… Signature : ………………………………