Fiche d`inscription : Carte de membre Nom Sexe _____ Prénom

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Fiche d`inscription : Carte de membre Nom Sexe _____ Prénom
N° Carte de Membre ________ Fiche d’inscription : Carte de membre Nom
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Prénom
______________
Date de naissance
Sexe _____
_____________
Âge _____
Lieu de naissance ________________________
Nr de la sécurité sociale ________________________
Nationalité _________________________________________
Adresse
_________________________________________
Code postale
_____________
Localité
_____________________
Numéros et données utiles
Gsm __________________
Gsm père
Tél. maison
________________
email ____________________________
Gsm mère____________________
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Ecole / emploi
o
o
o
o
o
o
o
Apprentissage
Travail
Classique
Technique
Modulaire
Cours du soir
Autres
………………………………………
……………………………………….
Hobbies
Actifs dans un ou plusieurs clubs
o Oui
o Non
………………………………………
Avec cette signature, je vous confirme avoir lu, approuvé et signé le R.O.I de la
Maison des jeunes de Differdange.
Signature du jeune :
____________________________