CONTRÔLE DES ARRÊTS DE TRAVAIL

FICHE DE SIGNALEMENT
CONTRÔLE DES ARRÊTS DE TRAVAIL
Cette fiche de signalement peut être complétée par un employeur qui a connaissance de faits ou d’indices sérieux
indiquant qu’un salarié ne respecte pas la réglementation pendant un arrêt de travail maladie ou accident du travail/
maladie professionnelle1 .
Elle permet de signaler :
► Des activités notoirement incompatibles avec un arrêt de travail : travail déclaré ou non déclaré, création ou gestion
d’une entreprise, activité d’auto-entrepreneur, réalisation de travaux, activités sportives ou associatives régulières…
► Des séjours hors du département ou du territoire français (qui sont possibles seulement sur autorisation
préalable de la caisse d’assurance maladie).
Cette fiche permet de signaler ces éléments objectifs à la CPAM de rattachement du salarié (service lutte contre la
fraude). La CPAM étudiera le signalement et décidera de la suite à donner, en fonction du caractère plus ou moins établi
des faits et de sa possibilité de les prouver. L’employeur à l’origine du signalement recevra un accusé de réception de
son signalement et sera tenu informé en cas de récupération d’indemnités journalières, s’il est en subrogation. Dans
le cas contraire la CPAM ne peut le tenir informé des suites données à son signalement pour des raisons de secret
professionnel.
►Identification de l’employeur et n° siret, nom et qualité du signataire de ce signalement :
►Identification du salarié (nom, prénom et numéro de sécurité sociale) :
►Emploi occupé par le salarié :
►Dates d’arrêt de travail et à quel titre (maladie ou AT/MP) :
1
Article L323-6 du code de la sécurité sociale
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►Description des faits ou indices justifiant le signalement (indiquer le plus précisément
possible le lieu et la nature de l’activité ou du séjour hors domicile, s’il y a des témoins et
leurs coordonnées, les dates de constats, etc) :
Joindre les copies des documents éventuels susceptibles d’étayer le signalement.
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