OUI NON OUI NON OUI NON

F
A
I C H E
D E
S I G N A L E M E N T
ADRESSER SELON LES CAS AU
PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE
TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE
10, COURS DU PALAIS - 07000 PRIVAS
04 75 66 40 00
04 75 64 51 95
(cocher la case correspondante) :
PRESIDENT DU CONSEIL GENERAL
DIRECTION ENFANCE
BP 737 - 07007 PRIVAS CEDEX
04 75 66 78 35
04 75 66 78 36
OU
1.
Lui adresser votre signalement complet
(fiche de signalement + rapport)
1.
Lui adresser votre signalement complet (fiche
de signalement + rapport)
2.
Adresser une copie pour information de la
fiche de signalement seule :
2.
Adresser une copie pour information de la fiche
de signalement seule à :
-
à l’Inspecteur d’académie (service
DISCOL)
au Président du Conseil général
et éventuellement au Directeur de
l’Enseignement diocésain (pour
l’enseignement catholique seulement).
-
à l’Inspecteur d’académie (service
DISCOL)
et éventuellement au Directeur de
l’Enseignement diocésain (pour l’enseignement
catholique seulement).
Dans tous les cas, le chef d'établissement concerné doit être associé au signalement fait pour cet élève
E L E V E
Nom, Prénom :
Etablissement fréquenté :
F
G – Né(e) le :
Adresse du lieu de vie de l'élève :
Adresse :
Personnes ayant l'autorité parentale
Nom :
Adresse :
Classe fréquentée :
S I G N A L A N T
Nom et fonction :
Signature
Date et heure du signalement :
L’assistante sociale de l’établissement a-t-elle été associée au signalement ?
OUI
NON
L’infirmière ou le médecin attaché(e) à l’établissement a-t-il(elle) été associé(e) au signalement ?
OUI
NON
Dans le cas d’un signalement au Conseil général, la famille a-t-elle été informée de ce signalement ?
OUI
NON
Avez-vous connaissance d'une éventuelle plainte déposée par la famille ?
OUI
NON
M O T I F
D U
S I G N A L E M E N T
Violences physiques
Violences sexuelles
Violences psychologiques – Cruauté mentale
Négligence lourde (manque de soins, dénutrition,
délaissement)
Carences éducatives
Autres (à préciser) :
Qui en serait l’auteur ? (facultatif)
C O M P L E M E N T
D ’ I N F O R M A T I O N ( à mettre au verso )
(ex. : Comment cette information est-elle parvenue à la connaissance du signalant ? Informations complémentaires)