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Plainte Transcription
Fiche de liaison - CLIC Secteur 4 Centre d`information et de
Fiche de liaison Signalement des sorties d’hospitalisation Demande ARDH Important : indiquer les coordonnées des services d’aide à domicile déjà contactés Besoins repérés : Difficultés liées au retour à domicile Accès aux soins (CMU-C, absence de complémentaire…) Signalement concernant l’assuré suivant : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Fragilité liée à une ou des déficiences : …………………………………………………………… Nom : ……………………………………………………. Prénom : ………………………………………………… Adresse : .……………………………………………….. physiques sensorielles motrices d’orientation Vit seul(e) sans aide régulière de la famille ……………………………………………………………. Commentaires : Commune : ...…………………………………………... …………………………………………………………… Tél : …………………………………………………………… Né(e) le : …………………………………………………………… N° de SS : Situation familiale : ……………………………………... Nom et téléphone contacter : éventuels d’un proche à …………………………………………………………….. Prestations d’aide à domicile existantes avant l’hospitalisation : Aide ménagère Garde à domicile Soins à Domicile Service à l'origine du signalement : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… Contact Nom : ……………………………………………………. Tél : Fonction/Qualité : ………………………………………. Date : ……………………….. Besoins exprimés : Signature et cachet de l’établissement Tél : Date prévisible de sortie de l’hôpital : …………………………………………………………….. Position vis à vis de l’APA : non demandée accordée le : …………………….. en cours Aide ménagère Garde à domicile Soins à Domicile Téléalarme Port de repas Aide à l’habillage Aide aux transferts Aide à la toilette Aide à la gestion Autres : ……………………………………………… Nombre d’heures d’intervention souhaitées par semaine : ………………………….. E1_IMP06 - Fiche Liaison Signalement Sortie Hospitalisation (ARDH) MAJ : 19/03/2012 Fiche à envoyer par fax ou mail au Service Action sociale de la caisse RSI : RSI Ile-de-France EST Service Action sociale Fax : 01.70.13.98.09 Mail : [email protected] Nous contacter : 01.80.39.93.00 (Choix 4, puis 4 – "Action sociale")
