Signalement de comportement négatif à l`image de la boxe

Signalement de comportement négatif à l’image de la boxe olympique
Date du signalement :____________________
Date de l’événement :____________________
Nom de l’événement :____________________
Type de compétition :
International
National
Provincial
Local
Pro-Am
Personne faisant
le signalement
Officiel
Entraîneur
Boxeur
Médecin
Moment de l’évènement
Pesée. AM
Pesée. PM
Pesée. Soir
(Inclus médical)
Personne Signalée :
Officiel
Entraîneur
Boxeur
Médecin
Spectateur
Galas Jour
Galas Soir
Non fédéré
Inclure les anciens
En cochant
Jour du tournois
Ex : 1er, 2ieme…
Type de Geste
Niveau du signalement
Témoins
Paroles, injures
Menaces verbales
Voies de Faits
Léger(sans blessures)
Voies de Faits
Avec blessures
légères
graves
Commission des officiels
Commission des entraîneurs
Conseil d’administration
Fédération pour acheminer
À qui de droit
oui
non
Lieu du geste
Résultat souhaité
Chambre de
Des officiels
Chambre de
boxeurs
Salle publique
Arène
toilette
stationnement
Par téléphone
Signalement
seulement
Avertissement
verbal
écrit
Sanction
disciplinaire
Plainte police
À la discrétion
Du C.A.
Brève description de l’événement ( paroles ou gestes le plus exacte possible, inclure le noms des
personnes pertinentes) .
Note : S’il s’agit d’un événement qui pourrait devenir une plainte à la police, la description doit alors
être la plus précises possible et inclure les détails de la page précédentes. Utiliser plus d’une page si
nécessaire.
Nom , prénom _________________________
Signature :
__________________________
Date : ____________________
Signalement reçu le
___________________________
Par :__________________________________________
Transmis à ____________________________________
Le___________________________________________
Réponse de :
Commission des Officiels
Commission des entraîneurs
Conseil d’administration de la Fédération.
Mesures Prises :
Nom , prénom _________________________
Signature :
__________________________
Date : ____________________