Demande engagement 2015

Edition du 14/01/2015
COMITE DEPARTEMENTAL UFOLEP VENDEE
DEMANDE D’ENGAGEMENT EPREUVE MOTO CROSS 2015
( à envoyer au responsable des engagements du club organisateur)
à l’ épreuve située à :
________________________________________ date : ____________________
organisée par le club____________________________________________________________________________________
Nom ________________________________ Prénom ______________________
Date naissance ______________
Adresse ________________________________________________________________N° tel ____________________
Club d’appartenance _______________________________N° de licence UFOLEP ___________________
Marque de moto _______________________
2 Temps
4 Temps
Cylindrée ________________
Quad
Démonstration « école de conduite »
Permis de conduire ou CASM N° ______________________________
du __________________________________
- Participation au championnat UFOLEP Vendée
OUI
Précisez :
MX 80 (85) (A)
MX2 (125 (2T)-250 (4T)) (B)
MX 3(Prestige) (P)
Quad (Q)
NON
MX 1 (150(2T) - 250 (2T) – 450(4T))
(CD)
Rappel : on ne peut participer qu’à un seul championnat au cours de la saison
- Participation en open
OUI
NON
Précisez catégorie ___________________
Je soussigné déclare que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts et de ce fait n’engagent en rien la responsabilité
de l’organisateur en cas de fausse déclaration.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement (cf livret des sports mécaniques moto UFOLEP 2015) et l’accepter sans
condition.
Fait à ________________________________ Signature du pilote (ou du représentant légal pour les mineurs) :
Le ___________________________________
Engagement à envoyer 2 mois maximum et 21 jours minimum avant l’épreuve.
Joindre une enveloppe timbrée mentionnant le nom et l’adresse du pilote afin que le club organisateur puisse vous faire parvenir les tickets
d’entrée et votre numéro de course ( 1 ENVELOPPE PAR PILOTE).
Transpondeur : Il est obligatoire ( cf règlement) pour tous ( sauf les moins de 12 ans) . La location pour la journée est possible (30 euros +
chèque de caution obligatoire de 100 euros) .
Caution de course : un chèque de 30 Euros est demandé. Il sera rendu au pilote le jour de l’épreuve s’il est présent.
A chaque demande, joindre : Le chèque de caution de course ( 30 euros)
Le matin de la course : Vous devrez impérativement présenter les documents ci-dessous lors du contrôle administratif,
l’encaissement des droits (10 € pour les jeunes et les adultes - 4€ pour les moins de 12 ans) sera alors effectué
Votre licence UFOLEP (R6 pratiquant sports mécaniques moto en cours de validité – mentionnant la « licence sport motocyclisme »)
Votre CASM (ou votre permis de conduire pour cas particuliers)
Votre passeport technique saison 2014-2015
Votre test de pilotage (pour les catégories jeunes « démonstration » moins de 12 ans)
Indiquez dans ce cadre votre n° de transpondeur :
Remarque : Si vous louez un transpondeur, nous vous attribuerons un numéro entre 700 et 750