Engagement Endurance Motocross UFOLEP Normandie 2012

UFOLEP NORMANDIE MOTOCROSS
BULLETIN D’ENGAGEMENT
CHAMPIONNAT ENDURANCE TOUT TERRAIN 2012
Cadre réservé au club
N° de course : ……………… Catégorie : …………………………
Mode paiement :…………….
Date de réception : ..………....…….
Lieu de l’épreuve : …………………..….. Date de l’épreuve : …………………
Précisez :
QUAD
MOTO
1er Pilote
Je participe à toutes les épreuves du
championnat, je serai classé à l’année.
Je participe occasionnellement, je
serai classé uniquement à la journée.
2ème Pilote
Je participe à toutes les épreuves du
championnat, je serai classé à l’année.
Je participe occasionnellement, je
serai classé uniquement à la journée.
NOM Prénom
Adresse
Code postal et ville
N° Tél.
Date de naissance
Club
N° de licence UFOLEP
N° permis ou CASM
Marque de la moto
Cylindrée
2 temps ou 4 temps
N° de cadre
N° de moteur
N° identification nationale
Le soussigné, reconnaît avoir pris connaissance du règlement. Déclare en accepter les termes et s’engage à le
respecter. Déclare connaître les règlements UFOLEP et s ‘y conformer strictement. Prend l’engagement de
respecter toutes les décisions qui seront prises à son encontre par le directeur de course ou les commissaires
chargés de l’organisation de l’épreuve.
Lieu, date :
Signature précédée de « lu et
approuvé »
NOTA : DOCUMENTS OBLIGATOIRES
CASM ou permis de conduire (à présenter le matin de la course)
Licence UFOLEP (à présenter le matin de la course)
Joindre une enveloppe timbrée avec ton nom et adresse
Joindre le chèque de paiement de l'engagement au nom du club organisateur (Pour le montant, voir le règlement particulier)
ATTENTION : En l’absence d’un de ces documents, la demande ne sera pas prise en considération.
Mise à jour du document le 22 décembre 2011