MOB CROSS Championnat INTER REGION MOTOCROSS 125 2 tps/250 4 tps

MOB CROSS
Championnat INTER REGION
MOTOCROSS 125 2 tps/250 4 tps HORS
CHAMPIONNAT
ENGAGEMENT
Du 19 septembre………………. ……………………………..
A envoyer au CLUB ORGANISATEUR 3 semaines avant la date de l’épreuve (voir adresse dans le
règlement 2010).
A envoyer a : VERGNAUD David
4 route d’egleny
89240 BEAUVOIR
tel :03 86 41 05 81 HR
Pour une journée : Joindre OBLIGATOIREMENT la somme de 16 euro (pour les plus de 16 ans)
ou 11 euro (pour les moins de 16 ans).
Il est impératif de nous envoyer votre engagement avec votre paiement et les renseignements ou bien
vous ne serez pas engagé pour l’épreuve.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél :
Portable :
Date de naissance :
N° licence UFOLEP :
Club :
N° CASM :
N° PERMIS :
Signature du pilote
N°
Catégorie
Par respect pour le club organisateur et l’environnement, chaque pilote doit prendre
en charge ses poubelles ou les mettre aux endroits prévus à cet effet par
l’organisateur.
Engagement des pilotes Je soussigné……………………………………….avoir pris connaissance du règlement
particulier du Challenge Inter-Régional UFOLEP motocross et Mob-Cross 2010, et
m’engage à respecter le règlement et les officiels du Championnat.
Date et signature du pilote :
Autorisation parentale Je
soussigné(e)……………………………………..autorise
mon
fils,
ma
fille…………………………………...
à participer aux courses de Mob-Cross UFOLEP du Challenge 2010 et autorise les
organisateurs à prendre toutes les dispositions médicales en cas d’accident.
Signature des parents pour les mineurs.