Document demande de licence 2016-2017 - MC Falaise

ESF AM FALAISE
DEMANDE DE LICENCE UFOLEP 2016/2017
NOM………………………………………..Prénom……………………………………………..Tél………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Né le…………………........à…………………………………………………………………………….
Profession…………………………………N° de licence………………………………….Date certificat médical…………………….
N° du CASM………………………………………………délivré par…………………………………………Date………………………………
Adresse e-mail………………………………………………………....pour permettre de vous communiquer toutes les informations de votre club
Cylindrée demandée
50 et 60 cm3 école de pilotage
85 cm3 moins de 12 ans : école de pilotage
85 cm3 plus de 12 ans : compétition possible
Licence compétition ou loisirs adultes à partir de 16 ans : adhésion ufolep 150€+60€ adhésion club avec une
journée de travail sur le terrain + 5€ passeport moto soit un total de 215€
Licence moins de 16 ans compétition ou loisirs : adhésion ufolep 133€+60€ adhésion club avec une journée de
travail sur le terrain + 5€ passeport moto soit un total de 198€
Licence loisirs adultes école de pilotage à partir de 16 ans : adhésion ufolep 75€+60€ adhésion club avec une
journée de travail sur le terrain + 5€ passeport moto soit un total de 140€
Licence loisirs jeunes école de pilotage moins de 16 ans : adhésion ufolep 60€+60€ adhésion club avec une journée
de travail sur le terrain + 5€ passeport moto soit un total de 125€
Entrainements ou école de pilotage sur terrain de falaise gratuit à voir sur internet les jours et heures d’ouverture
85cm3
Trophée 125
Trophée 250/500
Vétérans
Espoirs
Open
Loisirs
Je joins à cette demande de licence la photocopie du certificat médical (portant la mention moto cross en
compétion) un chèque ou plusieurs chèques en fonction de la disponibilité à l’ordre de ESF AM FALAISE ainsi que
la photocopie du CASM ou l’inscription à l’école de conduite + trois Chèques de 50€ qui vous sera restitué après
une journée de travail pour chaque chèque. Joindre enveloppe timbrée à votre nom pour retour licence. Pour les
garanties supplémentaires chèque à l’ordre de APAC assurances. Pour les licenciés UFOLEP relevant des activités
de risque 6. Votre association a souscrit auprès de l’APAC une assurance collective multirisque adhérant, association qui comprend la
garantie (responsabilité civile) obligatoire. Elle vous propose en outre une garantie (individuelle accident)
j’accepte les conditions de cette garantie(individuelle accident) de base dont la notice d’information m’a été remise au préalable.
Et je souhaite souscrire l’option supplémentaire suivante : (voir tableau des garanties)
option 1- 25.04€
option2 -37.04€
option3 -23.04€
Date et signature
(signature des parents pour les mineurs)
(1)la saison 2016/2017 commence le 1er septembre 2016 et se termine le 31 aout 2017 cette demande d’inscription (dossier complet)est
validé à compter de sa date de réception par la fédération départemental.(2)les codes correspondants à vos réponses figures au verso.(3) En
cas de non acceptation, veuillez contacter votre responsable associatif.(4)veuillez prendre contact avec le président d’association pour
connaitre les éventuelles garanties directement souscrites par votre association auprès D’APAC assurances.(5) veuillez-vous reporter au
règlement médical 2016 de L’UFOLEP.
LE SECRETAIRE : FLEURY Nadège Le bourg 61160 Necy
tél : 07.71.75.94.87 e-mail : [email protected]
LE PRESIDENT : LECUYER François
9 Avenue du 2eme corps canadien14190 Saint Germain le Vasson
Tél : 06.17.35.72.53 e-mail : [email protected]
Site http://mcfalaise.a3w.fr
Les dossiers doivent être transmis à la secrétaire, ceux qui sont incomplets seront mis en attente.
Attention toutes vos motos doivent être identifiés et tatouées