FEUILLE D`engagement moto

FEUILLE D’ENGAGEMENT
MOTO – CROSS U F O L E P
N° DE COURSE
Je demande un engagement pour le Moto - Cross UFOLEP
Que vous organisez le…………………………………….
Dans le Challenge D - A …………………………………
PILOTE :
Nom Prénom …………………………………………….
Né le …………………..
Adresse : ………………………………………………….
Tél : ……………………
CLUB : … ……………………………...
Licence Ufolep 2011 : ………………….
CASM n°: ……………………………...
Déliv ré à…………le
Guidon :…………………………………
Délivré à…………le
Permis Moto :…………………………...
Délivré à…………le
CATEGORIE : (cochez la case correspondante)
Éducatifs
90 M/C
125cc 2T
250cc 4T
250/450cc
SENIORS (40 ans)
QUADS
RAPPEL : Faire la photocopie de cette demande, établir un chèque de 25 € à l’ordre du club
organisateur correspondant à l’engagement.
Envoyer le tout, en respectant le délai de 3 semaines minimum avant la course sinon Pénalité
de 10 €, à l’adresse du Moto - Club concerné, avec une enveloppe timbrée pour la confirmation
d’engagement. Répéter la même opération à chaque course.
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné M………………………….agissant en qualité de Père, Mère, Tuteur, sollicite
l’engagement de mon fils………………….......au Moto – Cross UFOLEP.
Je m’engage à respecter et à faire respecter pour mon fils le règlement de l’UFOLEP et de la
course dans son intégralité. Je déclare, par la présente, dégager entièrement la responsabilité
de la commission sportive et des clubs organisateurs en cas d’accident de mon fils
Signature :
Union Française des Œuvres Laïques d’Éducation Physique de la Drôme
26 avenue Sadi Carnot – BP 133 26001 VALENCE CEDEX - Tél. 04 75 82 65 00 - Fax. 04 75 56 67 47 – http://ufolep26.fr
Association régie par la loi du 1er juillet 1901 - N° SIRET 33465377100017 Code APE 9312 Z