BULLETIN D` INSCRIPTION ROULAGE 3H TEAM RACING 85

BULLETIN D’ INSCRIPTION ROULAGE 3H TEAM RACING 85
INFORMATIONS PILOTE N°1
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
TÉL DOMICILE
PROFESSIONNEL
MOBILE
ADRESSE MAIL
SITE INTERNET
DATE DE NAISSANCE
(ex:jj/mm/aaaa)
A
N° DE LICENCE
(si licencié) ou PASS CIRCUIT
N° DE PERMIS
MOTO CLUB
N° DE CASM
INFORMATIONS PILOTE N°2
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
TÉL DOMICILE
PROFESSIONNEL
MOBILE
ADRESSE MAIL
SITE INTERNET
DATE DE NAISSANCE
(ex:jj/mm/aaaa)
A
N° DE LICENCE
(si licencié) ou PASS CIRCUIT
N° DE PERMIS
MOTO CLUB
N° DE CASM
INFORMATIONS MOTOS
N°1
CATEGORIE :
N° DE SERIE:
N° DE COURSE SOUHAITÉ :
N° DE SERIE:
N° DE COURSE SOUHAITÉ :
N°2
CATEGORIE :
TARIF & CAUTION
TARIF ENGAGEMENT :
425€
(200+225)
CAUTION
:
Date, nom et signature :
500€
CHEQUES D’ ENGAGEMENT A ENVOYER AVEC L’INSCRIPTION + CHÈQUE DE CAUTION .
A retourner à : Teamracing85 7 allée André marie ampère 85200
FONTENAY LE COMTE
Tel : 06 78 02 29 89
E-mail : [email protected] Site : www.teamracing85.fr