doccoureur 1 coureur 2 - grand trophee 2016
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coureur 1 coureur 2 - grand trophee 2016
COUREUR 1 COUREUR 2 (si relais) Nom (last name) : ......................................................................................................... Nom (last name) : ......................................................................................................... Prénom (first name) : ................................................................................................... Prénom (first name) : ................................................................................................... Date de Naissance (date of birth) : ............................................................................. Date de Naissance (date of birth) : ............................................................................. Sexe (gender) : M Sexe (gender) : M F F Adresse (address) : ....................................................................................................... Adresse (address) : ....................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Code Postal (zip code) : ..................... Ville (city) : .................................................... Code Postal (zip code) : ..................... Ville (city) : .................................................... Pays (country) : ............................................................................................................. Pays (country) : ............................................................................................................. Tél. (phone) : .................................................................................................................. Tél. (phone) : .................................................................................................................. Email : ............................................................................................................................ Email : ............................................................................................................................ LICENCE OU CERTIFICAT MÉDICAL OBLIGATOIRE : LICENCE OU CERTIFICAT MÉDICAL OBLIGATOIRE : Non licencié(e) et licencié(e) FFCT Joindre un certificat médical d’aptitude au cyclisme datant de moins d’un an Non licencié(e) et licencié(e) FFCT Joindre un certificat médical d’aptitude au cyclisme datant de moins d’un an Licencié(e) : Licencié(e) : FFC UFOLEP FSGT FFTRI Handisport Autres (étranger) - Photocopie de la licence obligatoire N° Licence : ................................................................................................................... FFC UFOLEP FSGT FFTRI Handisport Autres (étranger) - Photocopie de la licence obligatoire N° Licence : ................................................................................................................... PRÉ-INSCRIPTION AVANT LE 13.07 APRÈS LE 13.07 ET SUR PLACE Randosportive 330 km Solo 130 € + 10 € de caution* Randosportive 330 km Solo 140 € + 10 € de caution Randosportive en Relais 2 personnes 200 € + 10 € de caution Randosportive en Relais 2 personnes 220 € + 10 € de caution *caution puce de chronométrage INSURANCE Individual personal injury : valid for one race. Mandatory. It is up to each participant to provide his or her own insurance against this kind of damages. I am FCC licensed, therefore I am insured against personal injury by FFC insurance I already have my own personal injury insurance and specifically request to not purchase the insurance offered by the organizer. I agree to and am aware of the personal accident insurance policy : death , disability and medical expenses : 5 € MONTANT TOTAL : (épreuve / caution / assurance) ...................................... € Carte Bancaire Expire le : ….....… /.......…. Je joins un règlement à TOP CLUB FRANCE - Le Tour Du Mont Blanc BP 24025 69615 VILLEURBANNE Cedex - FRANCE Tél. +33 (0) 820 086 332 - Fax +33 (0) 820 064 416 - [email protected] N° Carte : ................................... / ................................... / .................................. / .................................. Cryptogramme : ................. Chèque (France seulement) à l’ordre de TOP CLUB FRANCE Virement bancaire international à l’ordre de : TOP CLUB FRANCE BRAVILL - IBAN N° FR76 1046 8025 1013 9205 0020 017 - BIC N° RALPFR2G Je déclare avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et en accepte toutes les clauses sans réserve. J’ai conscience du caractère difficile du Tour du Mont Blanc Cyclo. Je déclare être un cycliste de niveau confirmé ayant l’habitude des longues distances. Je déclare être en bonne santé, avoir fourni un certificat médical d’aptitu de ou une copie de ma licence. Je soussigné possède ma propre assurance dommage corporel et rapatriement (valable également hors de France). Je m’engage : à respecter le code de la route et porter mon casque rigide en toutes circonstances, à être fair-play, à respecter l’Engagement Cyclo Durable (ci-joint à signer). J’accepte les risques liés à la pratique du cyclisme sur route ouverte à la circulation. Date : ........./........ /………... Signature :
