MOTO CROSS à l`ancienne PLOUEZEC Samedi 9 JUILLET 2016

MOTO CROSS
à l’ancienne
PLOUEZEC
Samedi 9 JUILLET
2016
N° souhaité :
Pilote : Nom et prénom :
Né (e) :
Adresse :
Pays :
Tél :
Portable :
Nom du Club :
N° de licence FFM :
Moto : Marque :
N° de permis ou de CASM :
Cylindrée:
Année:
(jusqu’a 1983)
Engagement à retourner à
M. LE CALVEZ Frédéric – 21 rue Fanch Vidament - 22500 PAIMPOL
 06 71 61 57 64
[email protected]
Engagement 30.00 €(transpondeur inclus) par chèque à l’ordre du
MOTO CLUB PLOUEZECAIN
Confirmation d’engagement : Joindre une enveloppe timbrée ou fournir votre adresse
Email :
En cas de désistement, le remboursement de l’engagement ne se fera qu’après
présentation d’un justificatif médical.
Je soussigné(e),
m’engage à respecter toute
décision qui pourrait être prise par la commission sportive ou le Directeur de course,
ainsi que le règlement de l’épreuve. Je renonce à exercer
tout recours contre les organisateurs, la commune, le département, l’état pour
les accidents de toute nature qui pourraient survenir.
Les organisateurs se réservent le droit, pour cause de mauvais temps, d’annuler
l’épreuve 15 minutes avant le départ de la 1ère course.
Fait le
Signature :
Précédée de la mention « lu et approuvé »