MOTO-CLUB DE St CHERON - MotoClub Saint

MOTO-CLUB DE St CHERON
DEMANDE DE LICENCE FFM 2014
COMPOSITION DU DOSSIER
1/ Renseigner la demande de licence sur le site internet de la FFM : www.ffmoto.org
Imprimer en 2 exemplaires, dater et signer le document
2/ Certificat médical (partie droite de la demande de licence) : à faire dater, signer et
tamponner par votre médecin sur les 2 exemplaires
3/ Joindre 2 chèques :
 1 chèque à l’ordre de la Ligue moto IDF
Correspondant au montant de la licence plus la part ligue Ile de France de 23€, et
éventuellement part assurance complémentaire
 1 chèque à l’ordre du Moto Club de St Chéron
Correspondant à la cotisation annuelle du Moto club St Chéron : 20 €
4/ Documents complémentaires pour cas particuliers :
 Pour une première demande de licence : fournir le CASM (certificat d’aptitude au sport
motocycliste sauf pour la licence NET « entraînement loisir »)
 Pour les mineurs : remplir obligatoirement l’autorisation parentale et, dans le cas d’une
première demande de licence, joindre un justificatif d’état civil (photocopie de la carte
d’identité ou du livret de famille).
 Si changement de Club : fournir un quitus de votre ancien Club.
La totalité de ce dossier est à envoyer au responsable des licences FFM :
M Claude TURRINI - 26 rue de la Libération - 91610 Ballancourt sur Essonne
Tel : 06.72.52.09.92
La bonne composition de ce dossier sera contrôlée avec apposition du cachet du Club, puis
envoyer à la ligue motocyclisme Ile de France qui délivrera votre licence.