Bulletin d`engagement moto ancienne Lavaur 11 - Amicale

MOTO CROSS CLASSIC
Dimanche 11/octobre 2015
PILOTE
Nom/prénom : …………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………. .
Téléphone fixe : …………………………………………… Portable : ………………………………...
Adresse mail : ……………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………… Lieu : ……………………………………………..
Licence n° :…………………………………………………………………………………….
Important : Pour une licence à la journée, vous devez télécharger le formulaire sur le site de
la FFM et le présenter le jour de la manifestation avec le certificat médical. (Tous ces
documents seront envoyés à la ligue dans les 8 jours suivants.
(Si le pilote est mineur, une autorisation parentale est obligatoire)
N° permis et catégorie :………………………………………n° CASM : ……………………………
Date d’obtention du permis : ………………………………………….N° du département : ……….
MACHINE
N° de course
................................................
Marque
................................................
Modèle
................................................
Année
................................................
Cylindrée
…………………..… cm3
N° de série du cadre
................................................
2 temps

4 temps

Signature
Comme il est de tradition à Lavaur de partager un moment de convivialité, un repas vous est
proposé le samedi soir 10 octobre à partir de 20h.
Afin de faciliter l’organisation, merci de nous préciser ci-dessous le nombre de personnes.
Engagement + …………………………….
40 euros
Nombre de personnes au repas : …………..….x 17 euros
Règlement total : (engagement + repas)
= …………………
= ………………....
= …………………
Merci de joindre un chèque global à l’ordre du MOTO CAMPING CLUB LAVAUR
Tout engagement est ferme et définitif et ne pourra faire l’objet d’un remboursement pour quelque cause que ce soit
Bulletin à retourner avant le 04 octobre à
MCCL - CAVALLO Francis 64 Chemin de Beauregard 81500 AMBRES
E-mail : [email protected] - http://www.motocampingclublavaur.fr/