Ligue Motocycliste de Normandie - Moto

Réservé club
N° de course:
Ligue Motocycliste de Normandie
Bulletin d'engagement aux épreuves d'endurance TT 2016
Reçu:
Doit:
(à compléter directement sur ordinateur, 1 bulletin par épreuves)
Lieu de l'Epreuve:
Club:
Correspondance:
Date:
17-avr
24-avr
03-juil
30-oct
BANVOU (61)
Houlme Moto Verte
Mme Audrey LESUEUR - Nouette du Bas - 61490 SAINT CLAIR DE HALOUZE
RAUVILLE LA PLACE (50)
MC Val d'Ouve
Mr Olivier LENGRONNE - 6, route des Heleines - 50440 ACQUEVILLE
PIERREFITTE EN CINGLAIS (14)
MC Pierrefitte en Cinglais
Mme Odile GUYOT - 7, rue Paul Bourillon - 14110 Condé sur Noireau
LA CHAPELLE MONTLIGEON (61)
Trial Club de Corbon
Mr Emmanuel RICHARD - Le Chataigner - 61360 PERVENCHERES
PILOTE 1
PILOTE 2
Nom:
Nom:
Prénom:
Prénom:
Né(e) le:
Né(e) le:
Adresse:
Adresse:
Code Postal:
Code Postal:
Ville:
Ville:
Ligue:
Ligue:
Club:
Club:
E-mail:
E-mail:
Tél:
Tél:
N° permis:
N° permis:
Date & lieu:
Date & lieu:
N° de CASM:
N° de CASM:
Numéro:
Numéro:
Licence NCO:
Licence 1 épreuve:
Numéro:
Numéro:
Licence NCO:
Licence 1 épreuve:
(Licence 1 épreuve mettre le numéro)
(Licence 1 épreuve mettre le numéro)
MOTO 1
MOTO 2
Marque:
Marque:
Cylndrée:
CLASSE
Type:
( cocher la case concernée )
Classe 125 2T
Attention:
2 temps
Cylndrée:
4 temps
Type:
Classe OPEN
2 temps
4 temps
Classe SOLO
Pour les équipages mixtes (125 2T avec OPEN) cocher la case "classe Open".
Chronomètrage des épreuves par transpondeurs (location comprise dans l'engagement)
Pour ceux qui n'en possède pas encore, prévoir sur place l'achat d'un support de transpondeur (8€)
Règles environnementales: Afin de se conformer à l'article 33 du règlement FFM, chaque pilote devra mettre en place pour son assistance,un tapis
environnemental, pour protéger le sol des phases de ravitaillement et d'entretien de la moto.
PAS DE TAPIS: 1 TOUR DE PENALITÉ
EXTINCTEUR OBLIGATOIRE
Je soussigné………………………………...……………………………………....……..reconnait avoir pris connaissance du règlement du championnat de Normandie 2016, le
règlement particulier de l'épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de la FFM et les règles environnementales. Je m'engage à les respecter ainsi
qu'à me conformer aux directives des organisateurs et officiels.
Je verse à cet effet les droits d'engagement s'élevant à 80€
Engagement SOLO: 50€
Licence 1 épreuve: 60€ (joindre la licence + certificat médical)
Pénalité de retard (- de 15 jours) 30€ + engagement
(chèques engagement + licence à l'ordre du club organisateur)
Pour les pilotes Hors Ligue, prévoir un chèque de garantie
de 200€ à l'ordre de la LMN, pour le transpondeur
Fait à:
le
/
Signature suivi de la mention "lu et approuvé"
Attention: pas de signature photocopiée
Tout bulletin incomplet, non signé, sur papier libre ou télécopie, et non accompagné des droits d'engagements ne sera pas pris en considération.
Il devra parvenir au club organisateur au plus tard 15 jours avant la date de lépreuve sous peine de majoration de 30 €
Tout pilote ne présentant pas la totalité des documents administratifs (photocopies non admises) ne sera pas autorisé à prendre le départ.
/ 2016