Ligue Motocycliste de Normandie

Guillaume PINET -
Votre numéro de
championnat
Réservé club
N° de course:
Ligue Motocycliste de Normandie
Bulletin d'engagement aux épreuves d'enduro 2016
Reçu:
Doit:
(à compléter directement sur ordinateur, 1 bulletin par épreuves)
Date:
20-mars
03-avr
01-mai
22-mai
26-juin
31-juil
04-sept
18-sept
Epreuve- (lieu)
Club:
Correspondance:
La Sée - Sourdeval (50)
Sourdeval MC
Mr Morgan LAIR 10 bis, rue du stade 50140 FONTENAY
Tarif engagement
( 58€ )
Pierrefitte en Cinglais (14)
MC Pierrefitte
Mme Odile GUYOT - 7 rue Paul Bourillon - 14110 Condé sur Noireau
( 58€ )
Gacé (61)
MC La Gacéenne
Mr Gérard BOIS - Lieu dit La Brousse - 61310 Saint Pierre la Rivière
( 58€ )
Rocroi - Mon Idée (08)
MC du Plateau de Rocroi
en ligne sur le site: http://www.motott.fr/
( 57€ )
Brionne (27)
Brionne Moto Verte
Mr Guillaume PINET - 15 impasse du Tremblay - 27560 Lieurey
( 58€ )
La Calonne - Thiberville (27)
CM Thibervillais
Mme Sylvie DAVY 473 , rue de la mairie 27230 FONTAINE LA LOUVET
( 58€ )
La Hague - Vasteville (50)
Cotentin Moto Sport
Mr Julien ONFROY 23bis , rue Genéral Koening 50480 SAINTE MERE EGLISE
( 58€ )
Le Houlme - Bellou en Houlme (61)
Houlme Moto Verte
Mr Patrick PRUNIER - La gare - 61800 montsecret
( 58€ )
PILOTE
Nom:
Prénom:
Né(e) le:
Adresse:
Code Postal:
Ville:
Tél:
E-mail:
Club:
Ligue:
Catégorie:
Permis n°:
Compagnie + n° de police:
LICENCE
Code licence:
Numéro de licence:
Numéro de CASM:
Numéro de CASM:
Moins de 16 ans N°AM(ou BSR)
( Joindre obligatoirement la licence 1 épreuve (feuillet distiné au club)
avec l'engagement enduro + certificat médical original de moins de 1 an)
Licence 1 épreuve numero:
MOTO
Marque:
Immatriculation:
Cylndrée:
CATEGORIE
Type:
4 temps
Cocher obligatoirement 1 choix
3 tours (licence NCO)
LIGUE 1
LIGUE 2
CLASSE
2 temps
2 tours (licence NCO)
2 tours (licence NCO)
Licence 1 épreuve (2 tours)
LIGUE 3
LIGUE 3
Pour les Ligue1, Ligue2 et Ligue3 -> cocher obligatoirement 1 choix
de 100 à 125cc 2Tps et 175 à 250cc 4Tps
End 1
126 à 250cc 2Tps et 290 à 450cc 4Tps
End 2
End 3
Trophée Féminin
290 à 500cc 2Tps et 475 à 650cc 4Tps
Trophée 50cc
Trophée Vétérans
Classement sur le 1er tour
Classement sur le 1er tour
Toutes cylindrées (pilote né avant le 01/01/1979, et seulement en Ligue2)
Je soussigné………………………………...…………………………………………..m'engage à respecter le règlement du championnat de Normandie 2016
le règlement particulier de l'épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de la FFM et les règles environnementales.
Je verse à cet effet les droits d'engagement s'élevant à 58€
Licence 1 épreuve: 60€ + engagement 58€ = 118€
Fait à:
le
/
Signature suivi de la mention "lu et approuvé"
Pénalité de retard (- de 15 jours) 30€ + engagement 58€ = 88€
(chèque engagement + licence à l'ordre du club organisateur)
Pour les pilotes Hors Ligue, prévoir un chèque de garantie
de 200€ à l'ordre de la LMN, pour le transpondeur
Attention: pas de signature photocopiée
Tout bulletin incomplet, non signé, sur papier libre ou télécopie, et non accompagné des droits d'engagements (58 €) ne sera pas pris en considération.
Il devra parvenir au club organisateur au plus tard 15 jours avant la date de l'épreuve sous peine de majoration de 30 €
Tout pilote ne présentant pas la totalité des documents administratifs (photocopies non admises) ne sera pas autorisé à prendre le départ.
/ 2016