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MOTO-CLUB DU PAYS D'AIX E COLE MOTO – C OMPÉTITIONS - L OISIR Complexe Sportif du Val de L'Arc chemin des Infirmières - 13 100 Aix-en-Provence Couriel : [email protected] http://www.mcaix.fr Association affiliée à la Fédération Française de Motocyclisme, à la Ligue Motocycliste Régionale de Provence Association agréée Jeunesse et Sports : 1382S/96 Identifiant SIRET : 437 797 095 00027, Activité 926C Mobile : 06-19-89-33-19 Veuillez d'abord choisir le type d 'adhésion (pour plus d'information consulter le site Internet : http://mcaix.fr/modules.php?name=Content&pid=53) : • Adhésion Or : 30€ (niveau minimum obligatoire pour les pilotes) • Adhésion Argent : 15€ (niveau minimum obligatoire pour les officiels) • Adhésion Bronze : libre Nom : Prénom : Date de naissance : Profession : Adresse : Contact : (membre sympathisant) ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Code postal : ................... Ville : ........................................ Portable Domicile Travail E-Mail : : : : ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ Possédez vous une licence FFM : oui non Si oui, numero et type : ............................................................................... Numéro Licence : ....................... Date d'obtention : ........................ Numéro CASM : ....................... Date d'obtention : ........................ Taille tee-shirt Taille Veste Taille pantalon Tour de tête Pointure : : : : : XXXL XXL XL L M S XS XXXL XXL XL L M S XS ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ Quelles sont les activités moto qui vous intéressent le plus : Tout-terrain : Piste : Route : Enduro Cross Trial Quad Vitesse Endurance Rallye-Routier Tourisme Officiel autre : précisez : ............................................................................................... Merci de régler votre adhésion par un chèque à l'ordre du Moto-Club du Pays d'Aix si vous ne l'avez pas déjà réglée sur le site de la FFM lors de la prise de votre licence et de nous envoyer (papier ou email à [email protected]) une photo d'identité haute résolution.