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SEIGNEUR MOTORSPORT Racing BULLETIN D’INSCRIPTION ROULAGE CIRCUIT …………………………….. DATE ……. /……. NIVEAU : N° de réservation en ligne :………… DEBUTANT MOYEN CONFIRME PILOTE Circuit………………………………………… Chrono …………………….. Circuit………………………………………… Chrono ……………………… Participez-vous à un Championnat ? Si oui lequel ?……………………………………………………….. NOM ………………………………………………………… PRENOM…………………………………………………………… ADRESSE……………………………………………………………………………………………………………………………….. CP………………………… VILLE ………………………………………… TELEPHONE……………………………………………… MAIL………………………………………………………………… CONTACT PERSONNE A PREVENIR (NOM/TEL) obligatoire ……………………………………………………………………… LICENCE N° DE LICENCE :…………………………… MOTO (Marque ; modèle ; année)…………………………………… MOTO CLUB :………………………………………… DOCUMENTS NECESSAIRES : Permis de conduire ou CASM ou Licence FFM Pour le Circuit du Mans, Licence FFM ou Pass Circuit FFM obligatoire. La RC est inclus dans nos tarifs or l’assurance individuelle accident pilote est fortement conseillée. Fait à …………………………………… DATE ……/…… SIGNATURE ………………… SEIGNEUR MOTORSPORT – BP 33 – 74920 COMBLOUX Tel : 06.61.76.00.80 @:[email protected]