Fiche d`inscription aux courses moto

Course du
/
Nom :
/
à
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
N° Licence :
Ligue N° :
Type de licence FFVRC :
N° 1 :
Mail :
N° Club :
Club :
Licence Moto
Licence Nationale - 16 ans
Licence Loisir
Licence Ligue
Licence Nationale +16 ans
License Internationale
Challenge France Moto RC
Championnat ligue
Challenge INNOVATION *
Amicale
.
MHz
N° 2 :
.
Puce personnelle AMB n° :
MHz
N° 3 :
.
MHz
2.4 GHz
Puce personnelle en option n° :
Moto 1/5ème piste
Stock bike
Super motard *
Super bike
Nitro bike
Side-car
Règlement
(droit d'engagement maximum, se rapprocher du club organisateur)
(ligue ou amicale)
Bulletin à envoyer au club organisateur de la course
exclusivement par la poste
- FFVRC 2015 -
Challenge France Moto RC :
20 € pour une catégorie courue du CFMRC
+ 5 € par catégorie supplémentaire CF moto
+ 5 € pour catégorie Super motard en plus
Challenge INNOVATION * :
12 € pour la catégorie Super motard seulement
* Se déroule lors du CFMRC
Photocopiez votre licence
ou l'attestation provisoire ici
Course de Ligue :
14 € (Comme tous les Championnats de Ligue)
N'oubliez pas votre paiement en agrafant votre chèque ici
BULLETIN D'INSCRIPTION "MOTO RC" 2015
Inscription en
championnat
Fréquences :
Ville :