fiche d`inscription - Infosport

Infosport-Loiret
Cadre réservé au club
Saison sportive 2014/2015
Date
d’enregistrement
Date du certificat
médical
N° licence
catégorie
FICHE D’INSCRIPTION
ADHÉSION :
Licence Risque 1-2 et 3
- Athlétisme, Course hors stade
Prix de la licence Infosport-Loiret 50€
- Licence UFOLEP Risque 1-2 et 3 (23.72€). Assurance APAC (23.50€). Cotisation Infosport-Loiret (2.78€)
Licence Risque 1-2-3-4 et 5
- Athlétisme, Course hors stade, Cyclisme, VTT, Duathlon Triathlon, Bike and Run
Prix de la licence 85 euros
- Licence UFOLEP Risque 1-2 et 3 (23.72€). Assurance APAC (60.18€). Cotisation Infosport-Loiret (1.02€)
Nom : ………………………………………….….
Prénom : ……………………sexe : F ou M
Date de naissance : ………………………….……
Lieu de naissance : …………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………….………
Code Postal : ………………….
Ville : ……………………………………….
Adresse e.mail : ………………………………………………………………(pour envoi d’informations)
Téléphone : ……………………………………
Tel portable : ……………...………………...
Nationalité : …………………………….
Profession ou établissement scolaire : …………………………………………………………………
Êtes-vous muté ?
* rayer la mention inutile
Oui *
Non *
N° licence UFOLEP : …………………….
Paiement de la cotisation
Espèce **
Chèque **
** cocher la case correspondante
Chèque à l’ordre de : I n f o s p o r t - l o i r e t
Vous devez fournir :
 un certificat médical (daté de moins de 3 mois, avec la mention
« apte à la pratique de l’athlétisme et de Cyclisme en compétition et raid multi activités»
L’adhésion restera sans suite si vous ne fournissez pas toutes les pièces demandées
(certificat médical, paiement, fiche d’inscription)
Fait à………………………….le……………………
signature :
* L'affiliation UFOLEP et de 140€ est pris en charge par infosport-Loiret (Pour plus d'information contact : [email protected])