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Demande d’adhésion au Cyclo Club de Wasquehal saison 2015/2016
(La Saison commence le 1er septembre 2015 et se termine le 31 août 2016)
Nom : ____________________________ Prénom : ____________________________
Adresse : _______________________________________________________________
Date de naissance : __________________ Tél : ______________________________
e-mail : ________________________________________________________________
(lisiblement une seule adresse mail sera prise en compte).
Par cette demande d’adhésion, je m’engage à respecter les décisions et les programmes mis en
place par le comité directeur.
Je reconnais avoir pris connaissance sur l'information d'assurance au risque R5 des garanties
accordées par la licence UFOLEP.
Je prend note de l’importance et de mon intérêt à souscrire personnellement d’une couverture
"Individuelle accident" supplémentaires si j’estime celles suscitées insuffisantes.et / ou ma
responsabilité serait engagée.
 La cotisation comprend l'adhésion au Cyclo Club de Wasquehal, la licence UFOLEP (assurance de
base R5 comprise) pour la saison 2015/2016.
 Cotisation:
56 €
 Conjoint ½ Tarif
28 €
(1 Feuille par adhérent et cocher la case correspondante)

Cyclotourisme (pas de compétition).
 Déjà Licencié à une autre Fédération autre que
UFOLEP

Cyclosport


Non
OUI (si oui laquelle)
►Je règle le montant de la cotisation, soit la somme de __________ € par chèque libellé à
l’ordre du C.C.WASQUEHAL.
►Date du certificat médical obligatoire ____ / ____ / ____ (daté de moins de 120 jours)
Bulletin d’adhésion à renvoyer dès que possible au plus tard le 24 août 2015
accompagné du règlement et du certificat médical:
A
Cylo Club de Wasquehal
Yves Deuwille 45 rue de l'Yser 59290 Wasquehal
Date :
Signature (obligatoire):
PS-Merci de ne pas remettre les éléments demandés le dimanche matin.