adhésion 14 15

VTT ROUEN, chez Olivier TRAPES
110 rue stanislas girardin – 76000 ROUEN
téléphone : 06 33 76 30 39
Courriel : [email protected]
site internet : www.vttrouen.com
Demande d'adhésion 2014-2015 à l'association VTT ROUEN
Nom :
Prénom :
Né(e)le :
à:
sexe : M / F
Profession (facultatif) :
Adresse complète :
C.P. :
Ville :
Téléphone fixe:
portable :
E-mail : (remplir avec précision)
@
J’autorise le club à utiliser à usage interne seulement les renseignements ci-dessus.
Conformément à la réglementation de la fédération, il est fait obligation de fournir un certificat médical
d’aptitude à la pratique du VTT datant de moins de 3mois pour toute demande d’adhésion ou de
renouvellement.
1ère Adhésion / renouvellement
Montant de l’ Votre choix
adhésion
Normale, UFOLEP
70 €
Jeune -18 ans, UFOLEP
47 €
Adhésion club seule
25 €
(joindre photocopie licence UFOLEP autre club)
Couple
120 €
Le montant de l’adhésion comprend :
la licence UFOLEP + l’assurance minimale APAC avec UFOLEP (assurances globales de base, détail sur le
bordereau de demande de licence) + votre participation au fonctionnement de l’association.
Merci de faire un chèque à l’ordre de VTTROUEN.
J’autorise/ Je n’autorise pas la diffusion de mon numéro de téléphone aux adhérents.
A
le :
Signature :
« Lors de ma demande d’adhésion j’ai été informé(e) à ma demande des garanties offertes par l’assurance liée à ma prise de
licence, de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance couvrant les dommages corporels liés à la pratique sportive et de la
possibilité de souscrire des garanties individuelles complémentaires. »
 Les documents et notices établis par les assureurs sont à votre disposition sur demande au club.
 Obligatoire : Vous êtes priés de renseigner le document de refus d’assurance complémentaire ci-dessous si tel est votre choix.
Je soussigné,
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Adhérent(e) à l’association VTTROUEN pour la saison 2013/2014 reconnaît avoir été informé(e )à ma demande par l’association VTTROUEN de la
possibilité de souscrire à une assurance complémentaire lors de ma prise de licence conformément aux obligations faites à l’association.
Les informations qui m’ont été communiquées (bulletin d’adhésion ou bordereau de licence) font qu’à ce jour j’exprime par ce coupon
« Refuser la souscription à des garanties supplémentaires au cas où je ne serais pas suffisamment couvert par l’assurance et le système de protection sociale ».
Fait à :
le :
Signature :