bon de commande passeport moto association

PASSEPORTS TECHNIQUES MOTO
BON DE COMMANDE 2014 – 2015
Association : ..................................................................................................................................................
Correspondant (lieu d’expédition) :
Nom : ...................................................................... Prénom : .......................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Téléphone : ............................................................. Mail : .........................................................................
Le règlement est à effectuer par chèque à l’ordre de « UFOLEP 13 » (un seul chèque pour tous les passeports
d’un même club) et à faire parvenir à :
Comité Départemental UFOLEP 13
58 rue Cavaignac - Cal de la Busserade
13003 Marseille
Nombre de passeports : ……………… x 5 € =
€
Commande à joindre obligatoirement avec le tableau récapitulatif des pilotes ci-après, ainsi que du
chèque du montant total à l’ordre de « UFOLEP 13 ».
DATE :
Nom du responsable :
Union Française des Œuvres Laïques d'Éducation Physique des Bouches-du-Rhône
58 rue Cavaignac - CAL de la Busserade - 13003 Marseille
Tel 04.13.24.80.00 - fax 04.91.50.14.76 – [email protected] - www.ufolep13.org
Association régie par la loi du 1er juillet 1901 - N° SIRET 33031974000024 - Code APE 9312 Z
Signature/cachet :
PASSEPORTS TECHNIQUES MOTO
TABLEAU RECAPITULATIF PILOTES
ASSOCIATION : ...................................................................................................................................
Nom / Prénom du pilote
1
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Nom / Prénom du pilote
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Union Française des Œuvres Laïques d'Éducation Physique des Bouches-du-Rhône
58 rue Cavaignac - CAL de la Busserade - 13003 Marseille
Tel 04.13.24.80.00 - fax 04.91.50.14.76 - [email protected] - www.ufolep13.org
Association régie par la loi du 1er juillet 1901 - N° SIRET 33031974000024 - Code APE 9312 Z