proposition pour logement loué \ rented dwelling application

PROPOSITION POUR LOGEMENT LOUÉ \ RENTED DWELLING APPLICATION
DEMANDEUR \ APPLICANT
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DEVIS SEULEMENT \ QUOTE ONLY
CONFIRMATION DE COUVERTURE
\ PLEASE BIND
OUI \ YES
NON \ NO
Nom du (des) demandeur(s) \ Name Of Applicant(s) :
Y-a-t-il plus de deux (2) propriétaires inscrits \ Are there more than 2 registered owners ?
Adresse des lieux du risque \ Risk Location Address :
Ville \ City:
Prov.:
C.P. \ PC:
LOGEMENT \ DWELLING
Type d’immeuble \ Type of Building:
Maison unifamiliale \ Detached Home
Semi-détaché \ Semi-Detached
Duplex
(Maison de ville) \ End Low (Townhouse)
(Maison de ville) \ Inside Low (Townhouse)
Triplex
Quadruplex \ Fourplex
Maison en bois rond
\ Log Home
Roulotte (complètement bloquée + barrière de contour + raccordés à des services) \ Mobile Home (fully blocked, skirted + connected to utilities)
Autre (décrivez) \ Other (describe) :
Construction \ Construction :
Stuc – Cadre en bois \ Stucco – Wood Frame
Blocs de béton \ Concrete Block/Masonry
Revêtement en vinyle – Cadre en bois \ Vinyl Siding – Wood Frame
Revêtement en bois – Cadre en bois \ Wood Siding – Wood Frame
Panneaux de fibres béton – Cadre en bois \ Concrete Fiberboard – Wood Frame
Placage en brique – Cadre en bois \ Brick Veneer – Wood Frame
Revêtement en pierre – Cadre en bois \ Stone Veneer – Wood Frame
Rondin massif
\ Solid Log
Fondations \ Foundation :
Brique (solide) \ Solid Brick
Béton \ Concrete
Pierre (solide) \ Solid Stone
Poteaux et Piliers \ Post & Pier
Année de construction \ Year Built :
Autre (décrivez) \ Other (describe) :
Brique \ Brick
Pierre \ Stone
Bois traité \ Treated Lumber
Nbre d’étages
Mètres carrés \ Square Footage:
\ No. of Stories:
Combien d’ampères dans le système électrique \ How many amps is the electrical system ?
moins de 60 amps \ Under 60 Amps
60 amps
100 amps
Plus de 100 amps \ Over 100 Amps
Détails du système électrique (cochez ce qui s’applique) \ Electrical System Details (check all that apply) :
Disjoncteurs \ Circuit Breakers
Fusibles \ Fuses
Aluminium \ Aluminum
Câblage bouton et tube \ Knob & Tube
Année de la dernière mise à jour du système électrique \ Year of last major update to the electrical system :
Type de plomberie \ Type of Plumbing:
Cuivre \ Copper
PEX
Acier galvanisé \ Galvanized Steel
Polybutène \ Polybutylene
Fonte \ Cast Iron
Autre/Combinaison \ Other/Combined:
Année de la dernière mise à jour de la plomberie \ Year of last major update to the plumbing system :
Toit \ Roof Material :
Bardeaux d’asphalte \ Asphalt Shingles
Panneau métallique \ Metal Panel
Toit plat/Goudron et Gravier
Bardeaux de cèdre \ Cedar Shingles / Shakes
Bardeaux métal \ Metal Shingles
Tuile d’argile/ardoise \ Clay Tile / Slate
\ Flat Deck / Tar & Gravel
Année des derniers travaux \ Year of Roof Update :
CHAUFFAGE: Année de mise à jour du chauffage \ HEATING: Year of Heating Update :
Note: S’il y a un réservoir de pétrole ou chauffage de bois, vous devez compléter un Questionnaire relatif au chauffage par réservoir de pétrole ou bois. \
Note: If there is an oil tank or wood heat, an Oil Tank or Wood Heat Questionnaire is required.
Chauffage primaire \ Primary Heat :
Type de carburant primaire \ Primary Heat Fuel Type:
Chauffage auxiliaire \ Auxiliary Heat :
Type de carburant auxiliaire \ Auxiliary Heat Fuel Type:
L’immeuble a-t-il des détecteurs de fumée \ Does the property have operational smoke detectors ?
OUI \ YES
NON \ NO
Existe-il une piscine sur les lieux \ Is there a swimming pool on premises ?
OUI \ YES
NON \ NO
Distance à une borne d’incendie \ Distance to Fire Hydrant:
Distance à une caserne de pompiers \ Distance to Fire hall:
SOUSCRIPTION \ UNDERWRITING
Qui est responsable pour l’entretien du bien \ Who is responsible for the care and maintenance of the property ?
Assuré \ Insured
Voisin \ Neighbor
Gérant de bien \ Property Manager
Ami/Famille \ Friend/Relative
Locataire \ Tenant
Autre (décrivez) \ Other (describe) :
À quelle fréquence la propriété est-elle visitée \ How often is the property visited ?
Une fois par mois \ Once per month
3-4 fois par an \ 3-4 times per year
Autre (décrivez) \ Other (describe) :
Loyer minimal pour ce bien \ Minimum Rental Arrangements for this property :
Par jour \
Daily
Par semaine \ Weekly
Par mois \ Monthly
Par année \ Yearly
Autre (décrivez) \ Other (describe) :
Nombre d’unités / suites autonomes \ Number of self-contained units / suites:
Détails locataire \ Tenant Details :
1 Famille par unité / suite autonome
\ Single family per self-contained unit / suite
Location de vacances \ Vacation Rental
Étudiants – si oui, combien \ Students – if yes, how many students ?
Chambreurs / Pensionnaires \ Roomers / Boarders
Plus de 2 locataires (pas étudiants) sans lien de parenté \ More than 2 unrelated tenants(not students)
Maison de chambre \ Rooming House
Autre (décrivez) \ Other (describe) :
L’enfant du propriétaire habite-il le logement \ Does the owner’s child live in the dwelling?
OUI \ YES
NON \ NO
Les lieux ont-ils des objectifs commerciaux ou agricoles \ Are there any business or farming pursuits on premises ?
OUI \ YES
NON \ NO
OUI \ YES
NON \ NO
OUI \ YES
NON \ NO
Si oui, décrire \ If yes, please describe :
Ce risque a-t-il été refusé ou annulé par un autre assureur \ Has this risk been declined, refused or cancelled by another insurer?
Si oui, décrire \ If yes, please describe :
L’immeuble sera-t-il détruit prochainement \ Is the building slated for demolition ?
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PROPOSITION POUR LOGEMENT LOUÉ \ RENTED DWELLING APPLICATION
Le nombre de privilèges / charges ou hypothèques \ Number of liens/encumbrances/mortgages :
1
2
3
4
Existe-il des pertes dues au refoulement d’égout, assurées ou non, pour les cinq (5) dernière années \ Are there any sewer
backup losses, insured or otherwise, at this location in the past 5 years ?
OUI \ YES
NON \ NO
Existe-il d’autres types de pertes, assurées ou non, pour les cinq (5) dernières années \ Are there any other types of losses, insured or
otherwise, at this location in the past 5 years?
OUI \ YES
NON \ NO
Si oui, donnez les details s.v.p. \ If yes, please provide details:
COUVERTURES – LIMITES \ COVERAGES -
LIMITS
Immeuble de logement \ Dwelling Building:
$
Revenu de location \ Rental Income:
$
Structures détachées \ Detached Structures:
$
Assurance responsabilité des lieux \ Premises Liability :
$
Appareils majeurs \ Major Appliances:
$
Franchise/Déductible \ Deductible :
$
Refoulement d’égoût \ Sewer Backup:
OUI \ YES
NON \ NO Pas de limite requise \ NO Limit Required:
Tremblement de terre \ Earthquake :
OUI \ YES
NON \ NO
INFORMATION REQUISE POUR CONFIRMATION DE COUVERTURE \ INFORMATION REQUIRED UPON BINDING :
Date de mise en vigueur demandée \ Requested Effective Date:
Directeur(s), si applicable \ Principal(s) if applicable:
Adresse postale \ Postal Address:
Ville \ City:
Prov.:
C.P. \ PC:
Nom et adresse de(s) perte(s) payable(s) \ Loss Payable(s) Name & Address:
LIRE AVANT DE SIGNER \ PLEASE READ BEFORE SIGNING
La présente demande sera incorporée intégralement à toute police d’assurance pertinente pour laquelle les Assureurs se seront fiés sur les informations
contenues dans la présente. Toute information fausse ou cachée dans cette demande d’assurance rendra la couverture nulle et sans valeur depuis la
date d’entrée en vigueur de celle-ci. Veuillez s.v.p. vérifier toutes les réponses aux questions et vous assurer que tous les faits essentiels reliés à votre
assurance ont bel et bien été divulgués. La signature de cette demande ne fait pas en sorte de l’Assuré doit acheter l’assurance ni que l’Assureur doit
assurer le risque, mais il est convenu que ce document formera la base du contrat si une police est émise. Pour les fins de la Loi sur les sociétés
d’assurances (Canada), tout document sera émis dans le cadre des affaires de souscription d’assurance Lloyd’s au Canada. J’ai fourni des informations
personnelles en complétant le présent document et par d’autres moyens, et j’aurai possiblement à le faire dans le futur. Certaines de ces informations
pourraient inclure, sans s’y limiter, des informations reliées à mon crédit/ma solvabilité et mes réclamations antérieures. J’autorise mon courtier ou la
compagnie d’assurance à recueillir, utiliser et divulguer ces informations personnelles, sujet au droit applicable en la matière et les politiques concernant
l’information personnelle de la compagnie d’assurance de mon courtier, afin de communiquer avec moi, évaluer ma demande d’ass urance, prévenir la
fraude et analyse les chiffres d’affaires. Je confirme que tous les individus qui ont fourni des informations confidentielles dans le présent document m’ont
autorisé à accepter les conditions susmentionnées en leur nom.
This application will be incorporated in its entirety into any relevant policy of insurance where Insurers have relied upon the information contained herein. Any misrepresentations or concealment in this
application for insurance will render insurance coverage null and void from inception. Please therefore check to make sure th at all questions have been fully answered and that all facts material to your
insurance have been disclosed. Signing this form does not bind the Applicant to purchase the insurance or the Insurer to accept the risk, but it is agreed that this form shall be the basis of the contract
should a policy be issued. For purposes of the Insurance Companies Act (Canada), any document would be issued in the course of Lloyd’s Underwriters’ insurance business in Canada. I have provided
personal information in this document and otherwise and I may in the future provide further personal information. Some of this personal information may include, but is not limited to, my credit information
and claims history. I authorize my broker or insurance company to collect, use and disclose any of this personal information, subject to the law and broker’s or insurance company’s policy regarding
personal information, for the purposes of communicating with me, assessing my application for insurance and underwriting my policies, evaluating claims, detecting and preventing fraud, and analyzing
business results. I confirm that all individuals whose personal information is contained in this document have authorized that I agree to the above on their behalf.
NOTE: L’ASSURANCE NE SERA PAS EN VIGUEUR TANT QUE PREMIER N’AURA PAS DÉLIVRÉ UNE CONFIRMAT ION DE COUVERTURE OU
LA POLICE. \ NOTE: INSURANCE IS NOT IN EFFECT UNTIL PREMIER HAS ISSUED A BINDER NUMBER OR POLICY DOCUMENTS.
Signature de(s) demandeur(s) \ Signature of Applicant(s):
Date:
Signature du courtier \ Signature of Broker:
Date:
Firme de courtage \ Broker Firm:
Courtier AGT # \ Broker AGT #:
Courriel du courtier \ Broker Email:
Téléphone \ Tel :
# de Télécopieur \ Fax # :
La Premier Marine Insurance Managers Group (WEST) Inc. est une des plus grandes agentes de gestion de souscription au Canada. Les sociétés de
souscription d’assurance varient selon les différents secteurs d’activités et les régions – Veuillez vous référer à une soumission spécifique pour la
déclaration des sociétés de souscription d’assurance.
\ Premier Marine Insurance Managers Group (WEST) Inc. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The underwriting insurance carrier varies by line of business and region - please refer
to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s).
** Proposition par courriel et pièce(s) jointe(s) à \ Email application and attachments to: [email protected] **
Région du Québec - Téléphone 450.497.0016
Sans Frais 1.877.497.0016
\ Region of Québec – Telephone 450.497.0016
Rév. 15 Octobre 2016
\ Toll Free 1.877.497.0016