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PROPOSITION COMPLÉMENTAIRE EMPLACEMENT FAUTE MÉDICALE
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MEDICAL MALPRACTICE PROPERTY SUPPLEMENTAL APPLICATION
** Veuillez un remplir un formulaire pour chaque emplacement **
ASSURANCE DES BIENS
Emplacement à assurer
\ **Please complete a separate form for each location**
\ PROPERTY INSURANCE:
\ Location to be Insured:
Distance de la borne d'incendie \ Distance to hydrant:
Distance du service d'incendie
Année de construction \ Year Built:
Nbre d’étages
\ Distance to responding fire department:
\ # of Stories :
Type de bâtiment \ Building Construction Type:
Chauffage \
Heating:
Électrique \ Electrical:
Gaz \ Gas
Électrique \ Electric
Disjoncteurs 100 amp
Huile \ Oil
Autre \ Other:
Fusibles \ Fuses
\100 amp Breakers
Rénovations des éléments énumérés précédemment (indiquer dates) \ Updates to above (include date of updates to each):
Occupation \ Occupancy: 1er étage \ 1st Floor:
Alarme antieffraction \ Burglary Alarm:
Extincteurs automatiques à eau
2e étage \ 2nd Floor:
Oui \ Yes
\ Sprinklered:
Non \ No
Oui \ Yes
Caméras
3e étage \ 3rd Floor:
\ Monitored:
Oui
\ Yes
Non \ No
Non \ No
RÉSUMÉ DES COUVERTURES \ COVERAGE SUMMARY :
Date d’assurance requise
\ Date Coverage required:
Bâtiment – tous risques – règle proportionnelle 80
Franchise \ Deductible
Montant de garantie \ Limit
Prime \ Premium
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-
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Profits
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Frais supplémentaires \ Extra Expense
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Vols et détournements
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10 %
10 000 $
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\ Building – All Risk – 80 co insurance
Contenu – tous risques – règle proportionnelle 80
\ Contents - All Risk - 80 co insurance
Équipement – tous risques – règle proportionnelle 80
\ Equipment - All Risk - 80 co insurance
Biens divers \ Miscellaneous Property
-
Matériel informatique (incluant portables) \ Computer Equipment (incl. Laptop)
Outils \ Tools
- Matériel portatif \ Portable Equipment
- Équipement médical \ Medical Equipment
\ Crime Limit
Détournements \ Employee Dishonesty Limit
Tremblements de terre/inondations \ Earthquake/Flood Coverage
Bris d’équipement si requis (facultatif)
Franchise \ Deductible
\ Optional Equipment Breakdown if required:
1 000 $
Garantie \ Coverage
Coûts supplémentaires
\ Expediting expenses
Substances dangereuses
\ Hazardous Substances
Détérioration des marchandises
\ Spoilage
Interruptions de services venant de l’extérieur
Valeur à neuf
Montant de garantie \ Limit
\ Repair or Replacement
Bris d’équipement \ Equipment Breakdown
Révisé le 14 avril 2016 \ Rev. Apr 14, 2016
\ Off-Premises Power
Prime \ Premium
$
10 000 $
$
10 000 $
$
10 000 $
$
Inlus \ Included
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Inlus \ Included
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Inlus \ Included
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PROPOSITION COMPLÉMENTAIRE EMPLACEMENT FAUTE MÉDICALE
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MEDICAL MALPRACTICE PROPERTY SUPPLEMENTAL APPLICATION
Si (a) un proposant pour le présent contrat fournit de faux renseignements portant atteinte à l'assureur ou si, en toute connaissance de cause, il fait des déclarations
inexactes ou omet de divulguer tout fait concernant une partie quelconque de la présente proposition; ou (b) si l'assuré ne r especte pas une modalité du contrat ou
commet une fraude; ou (c) si l'assuré fait volontairement une fausse déclaration à l'égard d'une réclamation, alors la réclamation en question perdra toute validité, et
le droit de recouvrement de l'assuré sera supprimé. Le proposant atteste avoir examiné toutes les parties et pièces jo intes de la présente proposition, avoir fourni
des renseignements véridiques et exacts, et avoir compris que la présente proposition d'assurance est basée sur la vérité et l’exactitude de ces renseignements. J'ai
fourni des renseignements personnels dans le présent document et autrement, et je pourrais devoir fournir d’autres renseignements personnels ultérieurement.
Certains de ces renseignements personnels peuvent comprendre, sans s'y limiter, mes informations de crédit et mes antécédents en matière de sinistres. J'autorise
mon courtier ou ma compagnie d'assurance à recueillir, à utiliser et à divulguer ces renseignements personnels, sous réserve des lois applicables et des politiques
de mon courtier ou de ma compagnie d'assurance en matière de renseignements personnels, afin de communiquer avec moi, d’évaluer ma proposition d'assurance,
de souscrire des assurances, d’évaluer des réclamations, de détecter et de prévenir la fraude, et d'analyser les résultats commerciaux. J’atteste que tous les
individus dont les renseignements personnels figurent au présent document m’ont autorisé à fournir mon accord en leur nom à c et égard
Where (a) an Applicant for this contract gives false particulars to the prejudice of the insurer or knowingly misrepresents or fails to disclose any fact in any part of this application
required to be stated therein; or (b) the insured contravenes a term of the contract or commits a fraud; or (c) the Insured willfully makes a false statement in respect of a claim, a
claim will become invalid and the Insured’s right of recovery is forfeited. The Applicants have reviewed all parts and attachments of this application and acknowledge that all
information is true and correct and understand that this application for insurance is based on the truth and completeness of this information. I have provided personal information
in this document and otherwise and I may in the future provide further personal information. Some of this personal information may include, but is not limited to, my credit
information and claims history. I authorize my broker or insurance company to collect, use and disclose any of this personal information, subject to the law and my broker’s or
insurance company’s policy regarding personal information, for the purpose of communicating with me, assessing my application for insurance and underwriting my policies,
evaluating claims, detecting and preventing fraud, and analyzing business results. I confirm that all individuals whose personal information is contained in this doc ument have
authorized that I agree to the above on their behalf .
Nom complet \ Printed Name :
Date :
Poste occupé \ Position Held :
Signature du proposant
Courtage \ Brokerage :
Nom du courtier \ Broker Name :
Courriel du courtier \ Broker Email :
Tél. du courtier \ Broker phone :
\ Applicant’s Signature :
Premier Canada Managers Assurance Ltd est l'un des plus importants agents de gestion de souscription du Canada. L’assureur qui souscrit l’assurance varie selon
le secteur d'activité et la région – veuillez consulter le devis concerné pour connaître les conditions particulières de la compagnie d'assurance qui souscrit \ des
compagnies d’assurance qui souscrivent l’assurance. \ Premier Canada Assurance Managers Ltd. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The underwriting insurance
carrier varies by line of business and region - please refer to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s).
** Proposition par courriel et pièce(s) jointe(s) à
\ Email application and attachments to
: [email protected] **
Région du Québec - Téléphone 450.497.0016
Sans Frais 1.877.497.0016
\ Region of Québec – Telephone 450.497.0016
\ Toll Free 1.877.497.0016
Révisé le 14 avril 2016 \ Rev. Apr 14, 2016