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PROPOSITION COMPLÉMENTAIRE POUR PROFESSIONNELS DES MÉDIAS
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\ SUPPLEMENTAL APPLICATION FOR MEDIA PROFESSIONALS COVERAGE
Emplacement à assurer
\Location to be Insured:
Distance de la borne d’incendie la plus proche \ Distance to hydrant:
Nbre d’étages\# of Stories:
Année de construction \Year Built:
Chauffage \ Heating: Gaz\Gas
Distance du service d’incendie \Distance to responding fire department:
Électrique\Electric
Huile\Oil
Type de construction \Building Construction Type:
Autre\Other:
Électrique\Electrical: disjoncteurs 100 ampères \100 amp Breakers :
Fusibles \Fuses :
Modernisation des éléments nommés ci-dessus (veuillez préciser les dates) \Updates to above (include date of updates to each) :
Occupation\Occupancy: 1er étage \1st Floor:
2e étage \2nd Floor:
Alarme de sécurité \Burglary Alarm: Oui\Yes
RÉSUMÉ DE LA GARANTIE
Non\No
3e étage
Caméras \Monitored: Oui\Yes
Non\No
\3rd Floor:
Gicleurs \Sprinklered : Oui\Yes
Non\No
\ COVERAGE SUMMARY:
Date à laquelle la garantie est requise
Prime Cible \Target Premium $
\Date Coverage required
Montant de garantie pour le bureau \Office Package Limits
$1,000
Bâtiment-Tous risques-Règle proportionnelle 90%
\Building – All Risk – 90 co insurance
Contenu-Tous risques-Règle proportionnelle 90%
\Contents - All Risk - 90 co insurance
ASSURANCE FLOTANTE DES BIENS DIVERS\
MISCELLANEOUS PROPERTY FLOATER
-
Matériel informatique (incluant portables) \Computer Equipment (incl. Laptop)
-
Outils \Tools Increased
-
Interruption des affaires \Business Interruption Extra Expense
Augmentation de la limite argent et valeur \Increased Money & Securities Limit
Augmentation de la limite malhonêteté des employés
\Portable Equipment Increased Employee Dishonesty Limit
GARANTIES FACULTATIVES – Est-ce que la garantie pour le bris des machines est exigée
Oui\Yes
Non\No
\OPTIONAL COVERAGES - Is Blanket Breakdown (Boiler) coverage required?
Si (a) un proposant pour le présent contrat fournit de faux renseignements portant atteinte à l'assureur ou si, en toute connaissance de cause, il f ait des déclarations
inexactes ou omet de divulguer tout fait concernant une partie quelconque de la présente proposition; ou (b) si l'assuré ne respecte pas une modalité du contrat ou commet
une fraude; ou (c) si l'assuré fait volontairement une fausse déclaration à l'égard d'une réclamation, alors la réclamation e n question perdra toute validité, et le droit de
recouvrement de l'assuré sera supprimé. Le proposant atteste avoir examiné toutes les parties et pièces jointes de la présente proposition, avoir fourni des renseignements
véridiques et exacts, et avoir compris que la présente proposition d'assurance est basée sur la vérité et l’exactitude de ces renseignements. \Where (a) an Applicant for this contract
gives false particulars to the prejudice of the insurer or knowingly misrepresents or fails to disclose any fact in any part of this application required to be stated therein; or (b) the insured contravenes a term of the contract or
commits a fraud; or (c) the Insured willfully makes a false statement in respect of a claim, a claim will become invalid and the Insured’s right of recovery is forfeited. The Applicants have reviewed all parts and attachments
of this application and acknowledge that all information is true and correct and understand that this application for insurance is based on the truth and completeness of this information.
J'ai fourni des renseignements personnels dans le présent document, et je pourrais devoir fournir d’autres renseignements personnels ultérieurement. Certains de ces
renseignements personnels peuvent comprendre, sans s'y limiter, mes informatio ns de crédit et mes antécédents en matière de sinistres. J'autorise mon courtier ou ma
compagnie d'assurance à recueillir, à utiliser et à divulguer ces renseignements personnels, sous réserve des lois applicable s et des politiques de mon courtier ou de ma
compagnie d'assurance en matière de renseignements personnels, afin de communiquer avec moi, d’évaluer ma proposition d'assurance, de souscrire des assurances,
d’évaluer des réclamations, de détecter et de prévenir la fraude, et d'analyser les résultats commerciaux. J’atteste que tous les individus dont les renseignements personnels
figurent au présent document m’ont autorisé à fournir mon accord en leur nom à cet égard. \I have provided personal information in this document and otherwise and I may in the future provide
further personal inform ation. Some of this personal information may include, but is not limited to, my credit information and claims history. I authorize my broker or insurance company to collect, use and disclose any of this
personal information, subject to the law and my broker’s or insurance company’s policy regarding personal information, for the purpose of communicating with me, assessing my application for insurance and underwriting
my policies, evaluating claims, detecting and preventing fraud, and analyzing business results. I confirm that all individuals whose personal inform ation is contained in this document have authorized that I agree to the
above on their behalf.
Nom complet \Printed Name:
Poste occupé \Position Held:
Signature:
Date:
Courtage
Nom du courtier \Broker Name:
\Brokerage:
Courriel du courtier \Broker Email:
Téléphone du courtier \Broker phone:
Premier Canada Managers Assurance Ltd est l'un des plus importants agents de gestion de souscription du Canada. La société d'assurance offrant l es souscriptions varie
selon le secteur d'activité et la région – veuillez consulter le devis concerné pour connaître les conditions particulières de la ou des société(s) d'assurance offrant les
souscriptions \Premier Canada Assurance Managers Ltd. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The underwriting insurance carrier varies by line of business and region - please
refer to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s).
** Proposition par courriel et pièce(s) jointe(s) à \Email application and attachments to : [email protected] **
Région du Québec - Téléphone 450.497.0016
Sans Frais 1.877.497.0016
\Region of Québec – Telephone 450.497.0016
\Toll Free 1.877.497.0016
Revisé le 20 octobre 2014 \ Rev. Oct 20, 2014