proposition d`assurance non-standard pour les immeubles d`habitation

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PROPOSITION D’ASSURANCE NON-STANDARD POUR LES IMMEUBLES D’HABITATION
\ HARD TO PLACE HOME APPLICATION
NOM DES PROPOSANTS
DEVIS SEULEMENT \ QUOTE ONLY
VEUILLEZ ENGAGER L’ASSUREUR
\ NAME OF APPLICANT(S):
\ PLEASE BIND
Date d’entrée en vigueur demandée \ Requested Eff. Date:
Adresse postale \ Mailing Address:
Ville \ City:
Prov.:
C.P. \ P.C:
Adresse de l’emplacement \ Location Address:
Ville \ City:
Prov.:
C.P. \ P.C:
Date de naissance \ Date(s) of Birth:
Profession(s) \ Occupation(s):
Bénéficiaires \ Loss Payable(s):
Protection incendie \ Fire Protection:
Distance de la borne d'incendie
Distance de la caserne
\ Distance to Fire Hydrant:
Chauffage \ Heating:
Salarié \ Paid
Volontaire \ Volunteer
\ Distance to Fire Hall:
Structure \ Type:
Construction:
Appareil de chauffage central \ Furnace Central
Logement isolé \ Detached
Charpente en bois
Chaudière au mazout (questionnaire requis)
Maison jumelée \ Semi-Detached
Briques \ Brick
\ Frame
\ Oil Furnace (requires questionnaire)
Chauffage aux combustibles solides (questionnaire requis)
\ Solid Fuel Heating (requires questionnaire)
Maison jumelée ou en rangée
\
Maçonnerie \ Masonry
Townhouse or Rowhouse
Fournaise à bois (questionnaire requis)
Maison mobile \ Mobile Home
Bois rond \ Log
Duplex
Autre \ Other:
\ Wood Furnace (requires questionnaire)
Plinthe électrique \ Electric Baseboard
Autre \ Other:
Autre \ Other:
Année de construction \ Year Built:
Superficie totale \ Total Square Footage:
Montant de garantie du logement ($) \ Dwelling Limit ($):
Occupation \ Occupancy:
Primaire \ Primary
Secondaire \ Secondary
Autre (préciser) \ Other (details required):
Rénovations du logement \ Dwelling Updates: Indiquer les améliorations et l’entretien effectués
Plomberie \ Plumbing:
Chauffage \ Heating:
Toiture \ Roofing:
Électrique \ Electrical:
\ List/date any upgrades or maintenance done:
Autre \ Other:
Cocher les éléments qui s’appliquent \ Check all that apply:
Hydro:
60 Amp
100 Amp
200 Amp
Câblage sur boutons et tubes \ Knob & Tube Wiring
Câblage en aluminium \ Aluminum Wiring
Disjoncteurs \ Circuit Breakers
Fusibles \ Fuses
S'il y câblage sur boutons et tubes dans la maison, quel en est le pourcentage et où est-il situé?
\ If there is any knob and tube wiring in the home, what percent % and where is it located?
S’il y a du câblage en aluminium dans la maison, quel en est le pourcentage et où est-il situé?
\ If there is any aluminum wiring in the home, what percentage and where is it located?
Pour les risques où une intensité de 60 ampères est utilisée, avez-vous plus de quatre gros électroménagers
à la maison (réfrigérateur, laveuse \ sécheuse, chauffe-eau, etc.)?
Oui \ Yes
Non \ No
\ For risks where 60 amp service is in use, do you have more than four major appliances in use at the home (eg. refrigerator, washer \ dryer, water heater, etc)?
Raison pour laquelle le marché standard a choisi de ne pas renouveler
\ Reason standard market chose not to renew:
Énumérez toutes les réclamations et pertes présentées par les proposants au cours des cinq dernières années, ou par
d’autres membres du ménage (dates, descriptions, montants payés, ouvert \ fermé?):
\ List all claims and \ or losses in the past five years by applicant(s) or other household members (Date, Description, Paid Amount, Open \ Closed?):
Avez-vous subi plus d'une perte imputable à un incendie au cours des cinq dernières années?
Oui \ Yes
Non \ No
Oui \ Yes
Non \ No
\ Have you had more than one fire loss in the last five years?
Avez-vous subi une perte causée par un incendie volontaire?
Révisé le 23 octobre 2014 \ Rev. Oct 23, 2014
\ Have you had any losses caused by arson?
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PROPOSITION D’ASSURANCE NON-STANDARD POUR LES IMMEUBLES D’HABITATION
\ HARD TO PLACE HOME APPLICATION
Au cours des 12 derniers mois, combien de temps avez-vous été employé de façon continue ?
\ During the last 12 months, how long have you been continuously employed?
mois \ months
Oui \ Yes
Non \ No
Oui \ Yes
Non \ No
\ Are there any ex-farm buildings on the premises?
Oui \ Yes
Non \ No
Y a-t-il plus d'une famille qui vit dans la maison? \ Is there more than one family that lives in the home?
Oui \ Yes
Non \ No
Y a-t-il une salle autonome?
Oui \ Yes
Non \ No
Oui \ Yes
Non \ No
Oui \ Yes
Non \ No
Oui \ Yes
Non \ No
L'un de vos paiements pour emprunt hypothécaire, privilège ou charge est-il en souffrance?
\ Are any of your mortgages \ liens \ encumbrance payments in arrears?
Montant total des hypothèques, privilèges et charges ($)
\ Total amount of mortgages \ liens \ encumbrances:
$
Des activités commerciales ou agricoles sont-elles pratiquées sur les lieux?
\ Do any business pursuits or farming take place on the premises?
(Si Oui, préciser) \ (if Yes, describe):
Y a-t-il d’anciens bâtiments agricoles sur les lieux?
(Si Oui, préciser) \ (if Yes, describe):
\ Is there a self-contained suite?
Avez-vous des chambreurs ou des pensionnaires sur les lieux?
\ Do you have any roomers \ boarders on premises?
(Si Oui, combien) \ (if Yes, how many):
Avez-vous déjà eu une assurance qui a été résiliée au cours de la période d’assurance?
\ Have you ever had insurance cancelled midterm?
(Si Oui, préciser) \ (if Yes, provide detail):
Depuis combien de temps le proposant habite-t-il à cet endroit?
La propriété est-elle à vendre?
\ Is the property for sale?
\ How long has applicant lived at this location?
No de police \ Policy #:
Assureur précédent \ Previous Insurer:
Prime venant à expiration
\ Expiring Premium ($) :
Le client est-il nouveau dans votre
bureau? \ Is the client new to your office?
Oui \ Yes
Non \ No
Le courtier at-il visité la propriété
Oui \ Yes
Non \ No
Oui \ Yes
Non \ No
Si non, depuis combien de temps connaissez-vous le proposant?
\ If no, how long have you known applicant?
\ Has broker visited the property
Le courtier recommanderait-il ce risque?
\ Would broker recommend this risk?
Remarque: des photos récentes de l'avant et de l'arrière de l'habitation peuvent être demandées avant l’engagement
\ Note: Current photos of the front & rear of the dwelling may be required prior to binding
VEUILLEZ LIRE AVANT DE SIGNER \ PLEASE READ BEFORE SIGNING
La présente proposition sera incorporée dans son intégralité à toute police d’assurance pertinente où les assureurs se fondent sur l’information
contenue dans la présente. Toute déclaration inexacte ou toute réticence dans cette proposition d’assurance rendra la garantie nulle à partir de la date
d’effet. Nous vous prions par conséquent de vous assurer d’avoir répondu à toutes les questions et que tous les faits pertine nts à votre assurance ont
été divulgués. La signature du présent formulaire n’engage pas le proposant à acheter l’assurance ou l’assureur à accepter le risque, mais il est
convenu que le présent formulaire est le fondement du contrat si une police est émise. Aux fins de la Loi sur les sociétés d’assurances (Canada), tout
document serait émis dans le cours des activités de Lloyd’s Underwritters au Canada. J’ai fourni des renseignements personnels dans le présent
document et par ailleurs et je pourrais à l’avenir fournir d’autres renseignements personnels. Ces renseignements personnels peuvent inclure, mais
sans s’y limiter, mes renseignements de solvabilité et mon historique de réclamations. J’autorise mon courtier ou ma compagni e d’assurance à recueillir,
utiliser et divulguer n’importe lequel de ces renseignements personnels, soumis à la loi et la politique du courtier ou de la compagnie d’assurance
concernant les renseignements personnels, pour communiquer avec moi, évaluer ma proposition d’assurance et souscrire mes polices, évaluer des
réclamations, détecter et prévenir la fraude, et analyser les résultats opérationnels. Je confirme que tous les individus dont les renseignements
personnels sont contenus dans le présent document ont autorisé que je me conforme aux points ci-dessus en leur nom. \ This application will be incorporated in its
entirety into any relevant policy of insurance where Insurers have relied upon the information contained herein. Any misrepresentations or concealment in this application for insurance will render
insurance coverage null and void from inception. Please therefore check to make sure that all questions have been fully answered and that all facts material to your insurance have been di sclosed.
Signing this form does not bind the Applicant to purchase the insurance or the Insurer to accept the risk, but it is agreed that this form shall be the basis of the contract should a policy be issued. For
purposes of the Insurance Companies Act (Canada), any document would be issued in the course of Lloyd’s Underwriters’ insurance business in Canada. I have provided personal information in this
document and otherwise and I may in the future provide further personal information. Some of this personal information may include, but is not limited to, my credit information and claims history. I
authorize my broker or insurance company to collect, use and disclose any of this personal information, subject to the law and broker’s or insurance company’s policy regarding personal information, for
the purposes of communicating with me, assessing my application for insurance and underwriting my policies, evaluating claims, detecting and preventing fraud, and analyzing business results. I confirm
that all individuals whose personal information is contained in this document have authorized that I agree to the above on their behalf.
REMARQUE: L'ASSURANCE N’EST PAS EN VIGUEUR AVANT QUE PREMIER MARINE AIT ÉMIS UN NUMÉRO
D’ENGAGEMENT \ NOTE: INSURANCE IS NOT IN EFFECT UNTIL PREMIER MARINE HAS ISSUED A BINDER NUMBER.
Signatures du proposant \ Signature of Applicant(s):
Date:
Signatures du proposant
Date:
\ Signature of Applicant(s):
Signature du courtier \ Signature of Broker:
Date:
Société de courtage
Courriel du courtier \ Broker Email:
\ Broker Firm:
Tél. du courtier \ Broker Telephone:
Révisé le 23 octobre 2014 \ Rev. Oct 23, 2014
Fax de retour \ Return Fax:
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Premier Canada Managers Assurance Ltd est l'un des plus importants agents de gestion de souscription du Canada. La société d'assurance offrant les
souscriptions varie selon le secteur d'activité et la région – veuillez consulter le devis concerné pour connaître les conditions particulières de la ou des
société(s) d'assurance offrant les souscriptions. \ Premier Canada Assurance Managers Ltd. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The underwriting insurance carrier
varies by line of business and region - please refer to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s).
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Sans Frais 1.877.497.0016
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\ Toll Free 1.877.497.0016
Révisé le 23 octobre 2014 \ Rev. Oct 23, 2014