PROPOSITION D`ASSURANCE HABITATION VACANTE \ VACANT

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PROPOSITION D’ASSURANCE HABITATION VACANTE \ VACANT DWELLING APPLICATION
PROPOSANT
DEVIS SEULEMENT \ QUOTE ONLY
\ APPLICANT
VEUILLEZ ENGAGER L’ASSUREUR \ PLEASE BIND
Noms des proposants \ Name of Applicant(s):
Y a-t-il plus de 2 propriétaires inscrits? \ Are there more than 2 registered owners?
OUI \ YES
Adresse postale \ Postal Address:
Ville \ City:
Prov:
C.P. \ PC:
Adresse de l’emplacement du risque \ Risk Location Address:
Ville
\ City:
Prov:
C.P. \ PC:
HABITATION
NON \ NO
\ DWELLING
Année de construction \ Year Built:
Type de bâtiment \ Type of Building:
Habitation isolée \ Detached Home
Duplex-Triplex
Maison jumelé, en rangée (moins de 6 habitations)
Maison jumelée \ Semi-Detached
Fourplex
\ Townhouse, Row House (structure less than 6 units)
Maison mobile (entièrement bloquée avec barrière de contour et connectée aux services publics) \ Mobile Home (fully blocked, skirted + connected to utilities)
Autre (préciser) \ Other(describe):
Construction:
Maçonnerie
Charpente en bois \ Frame
\ Masonry
Maison jumelée \ Semi-Detached
Placage \ Veneer
Bois rond \ Log
Autre (préciser) \ Other(describe):
Superficie
Nbre d’étages \ No. of Stories:
\ Square Footage:
Année de la plus récente rénovation de la toiture \ Year of Roof Update:
Taille du lot \ Size of Lot:
Moins de 3 acres \ Less than 3 acres
Plus de 3 acres \ More than 3 acres (#):
La propriété est-elle visible depuis la route? \ Is the property viewable from the road?
OUI \ YES
NON \ NO
La propriété se trouve-t-elle sur une route revêtue? \ Is the property on a paved road?
OUI \ YES
NON \ NO
Des mesures ont-elles été prises pour maintenir la propriété et les terrains, et empêcher l'habitation de paraître
inoccupée? \ Have measures been taken to maintain the property \ grounds & prevent the dwelling from looking unoccupied?
OUI \ YES
NON \ NO
La propriété est-elle maintenue dans un état utilisable et vendable à tout moment (fenêtre colmatées, etc.)?
OUI \ YES
NON \ NO
OUI \ YES
NON \ NO
Y a-t-il eu des sinistres imputés à des refoulements d’égouts (assurés ou non) à cet endroit au cours des cinq dernières
années? \ Are there any sewer backup losses, insured or otherwise, at this location in the past 5 years?
OUI \ YES
NON \ NO
Y a-t-il eu d'autres types de sinistres (assurés ou non) à cet endroit au cours des 5 dernières années?
OUI \ YES
NON \ NO
Ce bâtiment sera-t-il démoli? \ Will the building be slated for demolition?
OUI \ YES
NON \ NO
Le bâtiment sera-t-il rénové? \ Will there be any renovations?
OUI \ YES
NON \ NO
Distance de la borne d’incendie \ Distance to Fire Hydrant:
Distance de la caserne \ Distance to Firehall:
SOUSCRIPTION D’ASSURANCE \ UNDERWRITING
État actuel \ Current Status:
À vendre \ to be sold
Sera occupé par le propriétaire \ will be owner occupied
Propriétaire installé ailleurs temporairement \ owner temporarily relocated
Habitation dans la succession \ dwelling in estate
À louer \ will be rented
Propriété en difficultés financières
\ property under financial distress
Autre (préciser) \ Other (describe):
\ Is the property being maintained in a usable and saleable condition at all times (i.e. no boarded up windows)?
La propriété est-elle vérifiée toutes les 72 heures par une personne compétente?
\ Is the property checked every 72 hours by a competent person?
Nom de la personne vérifiant le logement toutes les 72 heures
\ Name of person checking dwelling every 72 hours:
\ Are there any other types of losses, insured or otherwise, at this location in the past 5 years?
Si oui, préciser \ If yes, please provide details:
OCCUPATION \ VACANCY
Date à laquelle l’habitation est devenue ou deviendra vacante (max. 21 mois à ce jour):
\ Date dwelling became \ will become vacant (vacant max 21 months to date):
Date d’effet requise \ Requested Effective Date:
/
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(jj/mm/aa) \ (dd/mm/yy)
Date d’expiration requise (durée min. 3 mois) \ Requested Expiry Date (min 3 month term):
Révisé le 6 juin 2016 \ Rev. Jun 6, 2016
(jj/mm/aa) \ (dd/mm/yy)
/
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(jj/mm/aa) \ (dd/mm/yy)
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PROPOSITION D’ASSURANCE HABITATION VACANTE \ VACANT DWELLING APPLICATION
S'il y a des rénovations prévues, quel est le budget? \ If there will be renovations, what is the budget?
S'il y a des rénovations prévues, y aura-t-il des rénovations structurelles?
OUI \ YES
NON \ NO
\ If there will be renovations, will there be any structural renovations?
Si cela s’applique, fournir les détails des rénovations
\ If applicable, describe renovation details:
MONTANTS DE GARANTIE \ LIMITS
Bâtiment d’habitation \ Dwelling Building ($):
Dépendances
Gros électroménagers \ Major Appliances ($):
Responsabilité des lieux \ Premises Liability ($):
\ Detached Structures ($):
Nombre d’hypothèques, de privilèges et de charges \ Number of liens, encumbrances and mortgages:
Noms et adresses des bénéficiaires \ Loss Payable(s) name(s) and address(es):
VEUILLEZ LIRE AVANT DE SIGNER \ PLEASE READ BEFORE SIGNING
La présente proposition sera incorporée dans son intégralité à toute police d’assurance pertinente où les assureurs se fondent sur l’information contenue
dans la présente. Toute déclaration inexacte ou toute réticence dans cette proposition d’assurance rendra la garantie nulle à partir de la date d’effet. Nous
vous prions par conséquent de vous assurer d’avoir répondu à toutes les questions et que tous les faits pertinents à votre assurance ont été divulgués. La
signature du présent formulaire n’engage pas le proposant à acheter l’assurance ou l’assureur à accepter le risque, mais il est convenu que le présent
formulaire est le fondement du contrat si une police est émise. Aux fins de la Loi sur les sociétés d’assurances (Canada), tout document serait émis dans
le cours des activités de Lloyd’s Underwritters au Canada. J’ai fourni des renseignements personnels dans le présent document et par ailleurs et je
pourrais à l’avenir fournir d’autres renseignements personnels. Ces renseignements personnels peuvent inclure, mais sans s’y limiter, mes
renseignements de solvabilité et mon historique de réclamations. J’autorise mon courtier ou ma compagnie d’assurance à recueillir, utiliser et divulguer
n’importe lequel de ces renseignements personnels, soumis à la loi et la politique du courtier ou de la compagnie d’assurance concernant les
renseignements personnels, pour communiquer avec moi, évaluer ma proposition d’assurance et souscrire mes polices, évaluer des réclamations,
détecter et prévenir la fraude, et analyser les résultats opérationnels. Je confirme que tous les individus dont les renseignements personnels sont
contenus dans le présent document ont autorisé que je me conforme aux points ci-dessus en leur nom. \ This application will be incorporated in its entirety into any relevant
policy of insurance where Insurers have relied upon the information contained herein. Any misrepresentations or concealment in this application for insurance will render insurance coverage null and void
from inception. Please therefore check to make sure that all questions have been fully answered and that all facts material to your insurance have been disclosed. Signing this form does not bind the
Applicant to purchase the insurance or the Insurer to accept the risk, but it is agreed that this form shall be the basis of the contract should a policy be issued. For purposes of the Insurance Companies Act
(Canada), any document would be issued in the course of Lloyd’s Underwriters’ insurance business in Canada. I have provided personal information in this document and otherwise and I may in the future
provide further personal information. Some of this personal information may include, but is not limited to, my credit information and claims history. I authorize my broker or insurance company to collect, use
and disclose any of this personal information, subject to the law and broker’s or insurance company’s policy regarding personal information, for the purposes of communicating with me, assessing my
application for insurance and underwriting my policies, evaluating claims, detecting and preventing fraud, and analyzing business results. I confirm that all individuals whose personal information is
contained in this document have authorized that I agree to the above on their behalf.
REMARQUE : L’ASSURANCE N’ENTRERA EN VIGUEUR QUE LORSQUE PREMIER AURA ÉMIS UN NUMÉRO DE NOTE DE COUVERTURE OU
DU DOCUMENTS D’ASSURANCE \ NOTE: INSURANCE IS NOT IN EFFECT UNTIL PREMIER HAS ISSUED A BINDER NUMBER OR POLICY DOCUMENTS.
Des photos de l’avant et de l’arrière de l’habitation sont requsies \ Photos of the front & rear of the dwelling are required.
Signature des proposants \ Signature of Applicant(s):
Date:
Signature des proposants \ Signature of Applicant(s):
Date:
Signature du courtier \ Signature of Broker:
Date:
Société de courtage \ Broker Firm:
No d’AGT du courtier \ Broker AGT #:
Courriel du courtier \ Broker Email:
Tél. \ Tel:
Téléc. \ Fax:
Premier Canada Managers Assurance Ltd est l'un des plus importants agents de gestion de souscription du Canada. La société d'assurance offrant les
souscriptions varie selon le secteur d'activité et la région – veuillez consulter le devis concerné pour connaître les conditions particulières de la ou des
société(s) d'assurance offrant les souscriptions. \ Premier Canada Assurance Managers Ltd. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The underwriting insurance carrier
varies by line of business and region - please refer to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s).
** Envoyez les propositions et les pièces jointes à
\ Email application and attachments to
: [email protected] **
Région du Québec - Téléphone 450.497.0016
Sans Frais 1.877.497.0016
\ Region of Québec – Telephone 450.497.0016
\ Toll Free 1.877.497.0016
Révisé le 6 juin 2016 \ Rev. Jun 6, 2016