Suis-je bien couvert(e) par mon assurance voyage

01CAA0012B(05-04)
8/11/04
15:34
Page 1
Suis-je bien
couvert(e) par mon
assurance voyage ?
Informez-vous auprès de votre
assureur pour savoir ce que contient
votre police d’assurance voyage.
1. Compagnie d’assurance :
Numéro de
Numéro de
police :
téléphone :
2. Numéro de téléphone
pour urgence et assistance :
3. Suis-je couvert(e) pour :
✈ Frais médicaux :
Non ❑ Oui ❑ Si oui, montant assuré :
Y a-t-il une franchise ?
Non ❑ Oui ❑
Si oui, combien ?
✈ Annulation :
Non ❑ Oui ❑ Si oui,
%
somme assurée avant départ :
somme assurée pour interruption de voyage :
✈ Bagages :
Non ❑ Oui ❑ Si oui, somme assurée :
$
$
$
$
$
4. Pour combien de jours suis-je couvert(e) ?
5. Ma condition médicale, si applicable, est-elle assurée ?
Non ❑ Oui ❑
6. Est-ce que je reçois un service en français 24 heures sur 24 de
l’assistance voyage ?
Non ❑ Oui ❑
7. Dois-je payer sur place et soumettre une demande de règlement
à mon retour ?
Non ❑ Oui ❑
8. Qui fait les démarches auprès du régime provincial d’assurance
maladie pour la partie remboursable ?
L’assureur ❑ Moi-même ❑
S’il vous manque des informations ou des protections
d’assurance voyage, communiquez avec nous dans les 72
heures. Nous vous aiderons à compléter votre assurance.
Également disponible : l’assurance voyage annuelle.
01CAA0012B (Rév. : 05-04)
01CAA0012B(05-04)
8/11/04
15:34
Page 2
How well am I
Covered by my
Travel Insurance?
Contact your Insurer to obtain
all the details of your Travel
Insurance policy.
1. Insurance company:
Policy
Phone
number:
number:
2. Phone number in
case of emergency:
3. Am I covered for:
✈ Medical expenses:
Yes ❑ If yes, amount insured:
No ❑
$
Does a deductible apply?
No ❑
yes ❑
If yes, how much?
✈ Cancellation:
No ❑
Yes ❑ If yes,
%
amount insured before departure:
amount insured for trip interruption:
✈ Baggage:
No ❑
Yes ❑ If yes, amount insured:
$
$
$
$
4. For how many days am I covered?
5. Is my medical condition covered (if applicable)?
No ❑
Yes ❑
6. Does the travel assistance provide me with service in English
24 hours a day?
No ❑
Yes ❑
7. Do I have to pay for services at the time I received them and
submit a claim when I return?
Yes ❑
No ❑
8. Who applies to the provincial health
plan for the refundable portion?
The insurer ❑
Myself ❑
If you need more travel insurance information or
protection, contact us within 72 hours. We will be
happy to help you complete your insurance.
Also available: Annual Travel Insurance.
01CAA0012B (Rev.: 05-04)