Accord Canada-Saint Vincent et les Grenadines

Accord Canada-Saint Vincent et les Grenadines
Demande de prestations de Saint Vincent et les Grenadines
Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre
demande.
Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par
exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée.
Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces
documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le
traitement de votre demande.
Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux
avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout
document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous
seront pas retournés.
Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les
originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt
que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier
recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si
elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service
Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre
Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies :
avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d’un établissement financier; employé
d’un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de
l’une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge
de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel;
ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin,
pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d’une ambassade, d’un
consulat ou d’un haut-commissariat; représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de
réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social.
La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel,
écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle
certifie le document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui
n’a pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et
certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas
demander à un parent de le faire pour vous.
Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux :
Opérations internationales
Service Canada
CP 2710 Succursale Main
Edmonton (Alberta) T5J 2G4
CANADA
Avertissement :
Ce formulaire de demande a été élaboré
conjointement par des sources externes et Emploi et
Développement Social Canada. Le contenu et le
langage répondent aux exigences législatives de ces
sources externes.
CAN-SVG 4
NATIONAL INSURANCE SERVICES
P.O. BOX 305, ADMINISTRATIVE CENTRE
Tel. #: (784) 456 1514
Fax #.: (784) 45 62604
NATIONAL INSURANCE ACT #33 OF 1986
CLAIM FOR SURVIVORS BENEFIT
Warning: Any person who knowingly makes a false statement or false representation for
the purpose of obtaining benefit commits a criminal offence punishable by a fine or
imprisonment or both.
To be completed by Applicant
PART A - PERSONAL INFORMATION
Name (in block capitals) ……………………………………………………………………
(Surname)
D
M
(Other Names)
Y
Date of birth: |___|___|___|
Telephone #: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
My National Insurance number is |___|___|___|___|___|___|
My Canadian Social Insurance number is |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Kindly attach copy of birth certificate as proof of age
Postal Address: ………………………………………………………………………….
(No. and street, Apt. No.)
………………………………………………………………………….
(City, town or village)
Sex: Male [ ] Female [ ]
Marital Status: Married [ ] Single [ ] Widow/Widower [ ] Divorced [ ]
Relationship to deceased
…………………………………………………………………………...
(if widow or widower attach copy of marriage certificate)
Common-law Relationship
Were you wholly or partially dependent on the deceased person? Yes [ ] No [ ]
Were you and the deceased person living together at the time of death? Yes [ ] No [ ]
If the answer is yes, please state how long you were living together. Years [ ] Months [ ]
If common-law wife/husband, attach a sworn declaration from a Justice of the Peace, Lawyer
or Notary Public).
Particulars of Deceased
Full name of deceased ………………………………………………………………………
(Surname)
(Other Names)
Postal Address: ………………………………………………………………………….
(No. and street, Apt. No.)
………………………………………………………………………….
(City, town or village)
National Insurance number is |___|___|___|___|___|___|
Canadian Social Insurance number is |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
D M
Y
Date of birth: |___|___|___|
D
M
Y
Date of death: |___|___|___|
Was death due to accident at work? Yes [ ] No [ ]
If yes, state date of accident ……………………………………………………………………
D-M-Y
If not, state cause of death ……………………………………………………………………
Was deceased in receipt of benefit from NIS? Yes [ ] No [ ]
State which benefit ……………………………………………………………………………
Name of last employer …………………………………………………………………………
Address of last employer ………………………………………………………………………
(No. and street, Apt. No.)
…………………………………………………………………………
(City, town or village)
Has the deceased ever worked or lived in a country other than Saint Vincent and the
Grenadines? ( ) yes ( ) no. If yes kindly list below
Name of country
Social Insurance
Residence
Employment
number in that
country
Y-M
Y-M
Y-M
Y-M
PARTICULARS OF CHILDREN OF DECEASED PERSON
Full Name
Address
Sex Date of birth
D-M-Y
Surviving
parents name
Address of
educational institution
(Attach birth certificate of each child under 18 years)
One parent deceased [ ] Orphan [ ] Invalid [ ]
As far as you are aware are there any children of the deceased under the age of 16 years other
than those mentioned above? Yes [ ]
If the answer to the above is yes, please state
Name ………………………………………….
Address………………………………………………………………………
(No. and street, Apt. No.)
………………………………………………………………………
(City, town or village)
I hereby declare that the information given on this form is true to the best of my knowledge
and belief.
…………………………………………… ………………………………………..
Signature of Claimant
Date (D-M-Y)
Please complete fully and send immediately to the National Insurance Office. Failure to apply within 3
months may mean loss of some benefit.
-
PROTEGE UNE FOlS REMPLI B
Fichier de rense~gnements
personnels RHDSC PPU 146
DECLARATION DE FREQUENTATION SCOLAIRE OU UNlVERSlTAlRE
-
SECTION A A REMPLIR PAR L'ETUDIANT
I.
Numero d'assurance sociale du
M,
cotisant
Mlle
Mme
Prenom du cotisant e l initiale
Nom de famille
2. Votre numero d'assurance sociale
Mme
Votre prenom e l initiate
Nom de famille
M,
Mlle
Ville
Adresse du domicile (No, rue, app.. R.R.)
3.
Adresse du domicile
ViHe
Adresse postale (No, rue, app., R.R.)
4.
Adresse postale (Si elle differe
de I'adresse du domicile)
I Code poslal
Pays - si ce n'est pas le Canada
Province ou territoire
Pays - si ce n'est pas le Canada
Province ou territoire
Code postal
I
5A. Numero d'identite de I'etudiant
58. Nom de I'ecole, de I'universite, du college, du centre de formation, etc.
I
6A. Type d'inscription (Si le (( Soir
numero 8)
Plein Temps
B
ou (( Autre n, veuillez fournir une explication au
Soir
7A. Nombre d'heures de presence requises par
semaine, selon le cours, le grade ou le
programme.
Heures par semaine
6B. Nombre de
Cours
6C. Inscrit(e) (Precisez cours, grade ou programme)
Autre
78. Quand votre presente periode
de cours a-I-elle ou doit-elle
commencer?
Annee
)
b
Mois
7C. Quand votre presente periode
de cours doit-elle se terminer?
Annee
I
b
Mois
I
8. Donner la duree et raison(s) pour toutes absences pendant votre annee scolaire courante et precedente e l ajouter tout detail additionnel par suite de la
queslion 6A ci-dessus.
9. Avez-vous presente une demande ou recevez-vous une prestation du RPC suite a
I'invalidite ou le de&s d'un cotisant non identifie au no 1 ci-dessus?
Numero d'assurance social de ce cotisant
Oui
Nan
k
C'EST UNE INFRACTION QUE DE FAIRE, DANS LA PRESENTE,UNE DECLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE
Par les presentes, je declare que, a ma connaissance, les renseignements contenus dans la presente declaration sont vrais et complets. Si j'interromps mes
cours ou cesse de frequenter I'ecole ou I'universite, je m'engage a en avertir Service Canada. En outre, j'autorise I'ecole ou I'universite susmentionnee a donner
a la Direction du Regime de Pensions du Canada les renseignements relatifs mon inscription et A ma frequentation.
Date
Signalure de I'eleve
Numero de telephone
SECTION B - A REMPLIR PAR L'ECOLE OU L'UNIVERSITE
A notre connaissance, les reponses aux questions de la section A ci-dessus son1 exactes sous reserve de I'observation suivante :
Commentaires additionnels :
La charge de cours susmentionnee repond-elle a I'exigence minimale pour &Ire considere(e) comme etudiant(e)
a plein temps A votre Bcole ou universite ou la depasse-1-elle?
Nom el adresse de I'ecole ou de I'universite
Oui
Non
Nom d'une personne autorisee
Signature
Titre
Date
Numero de telephone
I
Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Developpement des competences Canada pour le
gouvernement du Canada.
sc ISP1401 (2008-04-006) F
Canad:
Accord Canada / Saint Vincent et les Grenadines
Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre
demande [CAN-SVG 4] d’une pension de survivant de Saint Vincent et les Grenadines
Veuillez remplir le formulaire ci-joint :
•
Déclaration de fréquentation scolaire ou universitaire [SC ISP1401]
pour les enfants âgés entre 16 et 18 ans qui fréquentent l’école
Le demandeur doit fournir l’original ou une copie certifiée des documents suivants :
•
•
•
Certificat de naissance de la personne décédée, du conjoint et des enfants à charge
Certificat de décès
Certificat de mariage, si marié
Les documents originaux suivants (le cas échéant) doivent accompagner la demande à Saint Vincent et
les Grenadines :
•
•
Lorsque la veuve/le veuf est âgé(e) de moins de 50 ans, un certificat médical attestant de l’invalidité
de la veuve/du veuf
Pour un enfant invalide, certificat médical attestant de l’invalidité de l’enfant
IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque
vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du
Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre de
nouveau.